CASO 221: dolor torácico y disnea con el esfuerzo

Varón de 62 años remitido por su médico de familia por episodios repetidos de opresión centrotorácica en relación con ejercicio desde hace 3 semanas, que se han ido intensificando. Hoy cuando subía unas escaleras, ha tenido que parar por disnea y dolor torácico sin irradiación ni cortejo vegetativo que han cedido en unos minutos.

Antecedentes personales: Hipercolesterolemia e hiperglucemia; sin tto médico.

Exploración general: PA 110/80 mmHg. Fc 140 lpm. Tª36ºC.  SatO2 96%. Consciente y orientado, sudoroso y afectado. Eupneico en reposo. No IY. AC: taquicardia sin soplos. AP: normal. Resto anodino, sin edemas en EEII ni signos de TVP.

Pruebas complementarias: ECG: taquicardia de QRS ancho (imagen de BRIHH)

CASO 221 taquicardia QRS ancho

 

Analítica: Glucosa 130 / Creatinina, Urea e Iones normales / Hemograma normal / Troponina T 163 ng/L [0-14] / Pro BNP 2716 pg/ml [0-300]

Rx Tórax: ligera cardiomegalia, redistribución vascular, compatible con IVI.

Comentario: Angina hemodinámica = dolor precordial secundario a taquicardia (anemia, etc…). Nuestro paciente está taquicárdico y con clínica de angina de esfuerzo. La elevación de Troponina orienta a Sínd. Coronario Agudo aunque también puede elevarse por la taquiarrítmia. ProBNP elevado = insuficiencia cardíaca. La Rx Tórax muestra signos incipientes de fallo de ventrículo izquierdo. Su ECG es bastante feo…

TTO en urgencias:

– ENOXAPARINA 150 mg SC

– AMIODARONA 300 mg diluidos en 25o cc de SG 5% a pasar en 2o minutos

Dicen: “Si no sabes lo que es ponle Trangorex” o “Si la arritmia te acojona usa Amiodarona”. Entiendo que el aforismo es una macarrada pero muchos de nosotros lo seguimos fielmente y a veces nos da resultado…. NO en este caso… Pasada media hora el paciente sigue igual  PA 100/80  Fc 140 … se decide CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA con 200 Julios, previa sedación con Midazolam y Fentanilo … y salta a ritmo sinusal. ECG:

CASO 221 CV Ritmo sinusal

En ritmo sinusal su QRS se ha estrechado. Las T (-), la Q en III, la Tropo elevada, no gustan.

Se administra AAS 300 mg y CLOPIDOGREL 300 mg.

-> Comentado con hemodinámica se realiza CORONARIOGRAFÍA: FE severamente disminuida 28% con aquinesia inferior e hipoquinesia difusa. Estenosis del 99 % en CIRCUNFLEJA media. Dominancia izquierda. Se realiza ANGIOPLASTIA e implantación de STENT farmacoactivo con buen resultado.

Evolución favorable. Ecocardio al alta: hipoquinesia global con FEVI en torno al 31%

Juicio diagnóstico: Taquicardia rítmica de QRS ancho, con clínica de angor y repercusión hemodinámica. CVE sincronizada. ICC 2ª. SCASEST. EAC monovaso: estenosis del 99% en Circunfleja; ACTP + STENT. FEVI deprimida 31%

Cuestiones: y a vosotros qué os parece el ECG del inicio?

“Una taquicardia rítmica de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario”. Es así en un 80% de los casos. Aquí yo diría que NO. Fijándonos en la derivación D III parece un flutter con conducción 2:1 pero luego en las derivaciones precordiales (V1, V2 y V3) se muestra irregular y eso cuadraría con una FA. El QRS se ensancha probablemente por aberrancia frecuencia dependiente. No pondría la mano en el fuego (que solo tengo dos).

Una taquicardia puede provocar angina hemodinámica en pacientes sin cardiopatía isquémica. Por otro lado la taquiarritmia (Flutter, FA, TV…) puede ser manifestación de cardiopatía isquémica aguda y agravarla. A los pacientes isquémicos la taquicardia les sienta como un tiro por eso en su mayoría están tratados con betabloqueantes.

Por último las descripciones del ecocardio suelen ser largas. Hay un dato fundamental = FEVI. Nuestro paciente se recuperó de la taquicardia con cardioversión. La estenosis de la Circunfleja se resolvió con ACTP+STENT pero su corazón quedó dañado (FEVI 31%).

 RELAX: divertido y comprometido video desde Granada

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9 respuestas a CASO 221: dolor torácico y disnea con el esfuerzo

  1. Maia Bernad Barcos dijo:

    Por criterios de taquicardia inestable y probabilidad de transformarse en ritmo preparada… yo hubiera apostado por CVE sincronizada directamente. Claro que lo digo desde la trinchera…

    • Doctorcita Maia… Yo tb hubiera apostado por la CVE, pero logicamente en la ambulancia es que no tengo tiempo para esperar al trangorex… Entiendo que haya médicos que prefieran adoptar actitudes más conservadoras.

  2. Buenos días compañero. No soy yo muy de comentar en este foro, pero aquí estoy. El 1er ECG tb me parece una FA de conducción aberrante pero yo probablemente lo hubiera chispado de inicio (en este blog se puede decir “chispado”, no?) estando con un angor y semejante QRS.
    El 2do ECG casi me gusta menos que el primero, porque el descenso del ST es claro. Me preocupa la FEVI que le ha quedado. Supongo que habrá que reevaluarla en unos meses porque con una FE tan baja estaría indicada la implantación de un DAI.
    Reconozco que lo que más me ha gustado de todo ha sido el vídeo!!!! 👏👏👏👏 Hace años que no me dedico a la Primaria pero eso no significa que no crea en ella ni que no vaya a ejercer en el futuro. Además, no debemos olvidarnos de que los residentes de urgencias son en su mayoría, residentes de MFyC. ¡Lo comparto!
    Un beso Josu, a seguir igual de bien con el blog!

  3. Manuel Crespo dijo:

    Toda taquicardia de QRS ancho habría que considerla como ventricular mientras no se demuestre lo contrario, y en este caso en que se trata de un cuadro hemodinámicamente inestable con clínica de angor / SCA y más sabiendo que hay una angiografía alterada, la probabilidad de que sea una TV es mayor aún. De cualquier forma la actitud adoptada en cuanto al tratamiento no la veo mal aunque la CV tendría que haber sido de elección, aunque probablemente la amiodarona mejore la respuesta a la cardioversión.
    Un saludo.

  4. Josu Abecia dijo:

    La AMIODARONA es efectiva para una amplia variedad de arritmias ventriculares y supraventriculares. Su impacto sobre la supervivencia es discutido.
    Tiene todas las características electrofisiológicas de las cuatro clases de Vaughan Williams. Se clasifica como Clase III por prolongar el potencial de acción.
    La absorción de la amiodarona es muy lenta, su biodisponibilidad es baja y variable. La latencia entre la administración y el efecto se reduce usando una dosis de carga oral o IV alta (impregnación). Su vida media es muy larga (meses).

    Sus EFECTOS ADVERSOS limitan su uso:
    – La toxicidad pulmonar: 1-10%…(fibrosis pulmonar).
    – La disfunción del tiroides: 2-4%. La amiodarona contiene una gran cantidad de yodo [La Dronaderona parecía su sustituto ideal al estar desprovista de yodo… OJO! se debe evitar dronedarona en pacientes con insuficiencia cardiaca en general (NYHA IV o NYHA II-III con un episodio reciente) o disfunción ventricular izquierda severa.]
    – La amiodarona IV puede producir hipotensión: 15%.
    – La combinación de beta-bloqueantes y amiodarona puede producir marcada depresión del nodo sinusal y nodo aurículo ventricular manifectándose con bradicardia o paro sinusal.
    – El efecto proarritmógeno de la amiodarona es pequeño si bien puede prolongar el QT y favorecer la Torsade de pointes.
    – La amiodarona está desprovista de efectos inotrópicos negativos. Los pacientes con función ventricular izquierda pobre pueden mostrar un efecto inotrópico negativo transitorio con la administración intravenosa de amiodarona.

    RESUMEN: la AMIODARONA es un eficaz antiarrítmico… su acción es LENTA.
    En mi opinión su administración previa favorece la efectividad de la CVE y disminuye el riesgo de recaida. (esto último no tiene un nivel de evidencia validado)

  5. montserratguixerfont dijo:

    ….una duda….el motivo de consulta fue dolor pero también disnea con el esfuerzo…en este caso..la disnea que lo causa?….el diagnostico diferencial de disnea con el esfuerzo….de origen cardiaco…es miocardiopatía hipertrófica y valvulopatias mitrales….alguna mas?

    • Josu Abecia dijo:

      Hola Montse: las causas de disnea son muchas, fundamentalmente puede ser de origen respiratorio o cardiaco.
      El ProBNP se eleva en la insuficiencia cardiaca.
      La insuficiencia del ventrículo izquierdo (IVI) eleva la presión del circuito pulmonar => líquido intersticial => alveolar: edema agudo de pulmón.

      Dolor torácico + disnea sugiere cardiopatía isquémica con fallo del ventrículo izquerdo (territorio de la coronaria izquierda)… como en el caso que aquí se presenta.
      El listado de causas se puede ampliar un rato largo

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