CASO 222 Taquicardia de QRS ancho, ARRÍTMICA

Paciente de 45 años que acude por Palpitaciones

Antecedentes personales: WPW descubierto en una revisión deportiva hace unos 10 años. Le realizaron prueba de esfuerzo y le dieron de alta. No medicación habitual.

Enfermedad actual: Esta madrugada, hace 7 horas, se despierta con sensación de intranquilidad, logra dormir unas horas y cuando se despierta a la mañana continúa su malestar por lo que va al ambulatorio y tras descubrir taquicardia es trasladado en medicalizada, con estabilidad hemodinámica.

Exploración general: PA 158/59 FC 120-165 SO2 96 FR 12.

Consciente, orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico, normocoloración cutaneomucosa.

Auscultación cardiaca: Taquicardia arrítmica, sin soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: Buena ventilación ambos campos pulmonares.

Abdomen: Blando y depresible, sin dolor a la palpación ni signos de irritación  peritoneal.

Extremidades sin hallazgos

Pruebas complementarias: Rx Tórax y analítica sin alteraciones significativas. ECG:

WPW

ECG: Taquicardia de QRS ancho, arrítmica (irregularmente irregular) en probable relación a ACxFA conducida por vía accesoria (preexcitación/WPW).

Tratamiento recibido en Urgencias:

AMIODARONA 300 mg en 20 min, no es efectivo por lo que se indica 600 mg en 6 horas y paso a OBSERVACIÓN. El paciente permanece asintomático; mantiene TA 100/60 mmHg  y saturacion 99% ; pese a la perfusion de Amiodarona (300 mgr + 600mgr) se mantiene FC 180-200 lpm por lo que se dedice tras previa información y consentimiento informado firmado realizar CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA.

Se administra 50 microgr FENTANILO EV y posteriormente se realiza sedación superficial con 50mgr de PROPOFOL 1% realizando CVE a 150 Julios, revertiendo a RS a 52 lpm.

wpw rs

ECG: Ritmo sinusal, PR corto (110), ONDA DELTA al inicio del QRS

recuperación espontanea sin incidencias salvo Hipotensión oscilando en cifras de 90/55 mmHg y cierta sensación de mareo con el ortostatismo.

Comentado con cardiología, se indica ingreso. Se programa ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO + ABLACIÓN de la vía accesoria.

Impresión diagnóstica :

FIBRILACIÓN AURICULAR CON RV RÁPIDA EN PACIENTE CON WPW  CARDIOVERTIDA ELÉCTRICAMENTE. Pendiente de EEF + ABLACIÓN.

Comentario: una taquicardia rítmica de QRS ancho es una TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) hasta que no se demuestre lo contrario. Las TV (salvo contadas excepciones) son RÍTMICAS. En este caso la irregularidad del ritmo sugiere FIBRILACIÓN AURICULAR, el QRS se muestra ensanchado porque el estímulo es conducido de forma anterógrada por la vía accesoria (no pasa por el nodo AV).

No debemos olvidar que en estos casos están contraindicados los FRENADORES del NODO (Calcioantagonistas, Betabloqueantes, Digoxina..) ya que pueden favorecer la conducción por la vía accesoria y acelerar la respuesta ventricular. Por el mismo motivo, NO está indicada la AMIODARONA. Hay casos registrados FIBRILACIÓN VENTRICULAR tras su administración.

En casos de estabilidad hemodinámica se puede optar por PROCAINAMIDA. Siendo la CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA la mejor opción.

PD. Gracias a Xabier Vazquez (R4) por mostrarnos el caso.

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6 respuestas a CASO 222 Taquicardia de QRS ancho, ARRÍTMICA

  1. MBM dijo:

    Bonito caso y menos mal que estaba diagnosticado de WPW ya, que si me toca a mi no me hubiera dado cuenta seguro….
    Un abrazo a todos!!!

  2. xabi dijo:

    Lo más importante en este caso, en mi opinión, es conocer el potencial riesgo de poner amiodarona. Lo de “si no sabes lo que es, ponle trangorex”, no se cumple en este caso. Me parece importante a parte de saber cuando poner una droga, cuando no ponerla. Este sería uno de esos casos.
    Estuvo bien asistir a un foro entre dos locos de los electros.

  3. ION dijo:

    Yo, en carne propia (con mi WPW), si alguna vez (Dios no lo quiera) tengo una TQ, por favor ¡Nadie me pongáis una droga! Pocos se acuerdan de que lo indicado es la Procainamida, así que por favor: CVE

  4. Walter dijo:

    Gracias por el trabajo dedicado en la web.
    Se esperan nuevos casos!!!

  5. Javidoc dijo:

    hola! acabo de descubrir vuestra web y…me encanta!!!! en este caso, me pregunto, como ya habeis comentado, la amiodarona está contraindicada…entonces por qué se puso???
    una duda…no estaría indicado antiarrítmicos del grupo IC (flecainida y propafenona)??!

    gracias y un saludo

  6. Hola Javidoc. Si, en este caso estarían indicados antiarrítmicos del grupo IC (Flecainida y Propafenona) pero es más segura la CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA.

    El CASO 12 es similar, también entonces se administró AMIODARONA IV, presentando la paciente seguidamente deterioro hemodinámico con hipotensión. La cardioversión eléctrica recuperó el ritmo sinusal…
    en este caso con un PR corto, QRS sin onda delta.
    Un saluso

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