CASO 223 DOLOR TORÁCICO

Varón de 32 años acude traído en ambulancia por intenso dolor torácico irradiado a brazo izquierdo con gran cortejo vegetativo de una hora de evolución, iniciado cuando esta estaba limpiando su coche.

Refiere desde hace varios meses disnea y cansancio al caminar que se ha incrementado mucho esta última semana acompañándose además de dolor torácico, que cede en reposo.

Sin antecedentes patológicos de interés: No HTA, no DM, no dislipemia, no hábitos tóxicos. No toma ningún tratamiento.

Exploración: PA 85/50 mmHg. Fc 130 lpm. Tª 35.6ºC. FR 30 rpm. SatO2 98% (O2 suplementario con ventimax al 50%). Afectado por el dolor, impresiona de gravedad. Consciente y orientado. Mal perfundido. Taquipneico. AC: taquicardia sin soplos. AP: buena ventilación bilateral. Abdomen: blando y depresible, no dolor, no masas ni megalias. EEII: no edemas ni signos de TVP. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

Pruebas complementarias:

* ECG: taquicardia sinusal, T negativas en V1->V6 y en III; pequeña elevación de ST en aVR y V1; y mínimamente elevado en V5 y V6 (¿?)

caso-223-ecg-1

* Rx Tórax PA: sin alteraciones significativas

Analítica: Glucosa 140 / Creatinina 1.56 / Urea 39 / Iones normales / GPT 78 / Troponina T u 32 ng/L (0-14) / Hb 17.5 / Htc 51 / VCM 95 / Plaquetas 229 / Leucocitos 18.400 (N 42% L50%) / INR 1.01

Nuestro paciente tiene muy mala pinta. Se le ha administrado O2 a alto flujo, mantiene SatO2 98%. Sigue hipotenso tras perfusión de SF -> PA 90/60. Sigue taquicárdico, la morfología del ECG no ha cambiado pasados 20 minutos:

caso-223-ecg-2

QUÉ HACEMOS??????

 

NOTA AÑADIDA: (Rafa en su comentario dio en el clavo):

– Con la sospecha de SCA, nuestro paciente fue enviado a hemodinámica -> coronarias sin alteraciones significativas. FEVI estimada del 69%

– Ecocardio: ventrículo derecho muy dilatado, abomband0 el tabique interventricular

– AngioTAC: TEP bilateral con signos de sobrecarga derecha.

tep-trombo-1

tep-trombo-2

tep-trombo-3

En esta última imagen podemos apreciar la dilatación del VD, en las anteriores los trombos en ambas arterias pulmonares

– Cateterismo derecho: severa HIPERTENSIÓN PULMONAR, Trombo en ambas arterias pulmonares. Se realiza FIBRINILOSIS local + TROMBECTOMÍA MECÁNICA con normalización de Presión pulmonar.
– ANTICOAGULACIÓN.

– Eco Doppler EEII: no signos de TVP.

– Buena evolución. Pendiente de estudio de trombofilia.

NO OLVIDAR: Disnea aguda con auscultación pulmonar normal (sin broncoespasmo), sin estridor (obstrucción de vía alta)  y  Rx de Tórax normal -> sospecha de TEP -> realizar AngioTAC. Si cursa con inestabilidad hemodinámica -> valorar trombolisis.

En casos de probabilidad baja o moderada (siguiendo la escala de Wels) -> solicitar Dímero D -> si está elevado (nuestro paciente lo tenía en 3.450) -> AngioTAC

Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS y etiquetada , , , . Guarda el enlace permanente.

12 respuestas a CASO 223 DOLOR TORÁCICO

  1. Rafael dijo:

    taquicardia sinusal,eje desviado a la derecha,patron de sobrecarga ventriculo derecho,patron S1Q3T3.posible embolia pulmonar masiva.Angio TC y valorar trombolisis si se confirma diagnostico.

    • OK Rafael. Has dado en el clavo. Tu comentario es escueto y acertado.
      A ser sincero en primera instancia pensamos en un SINDROME CORONARIO AGUDO, También pensamos en DISECCIÓN AÓRTICA.
      Antes de su traslado a UCI con el ecógrafo buscamos dilatación de VENTRÍCULO DERECHO. me da vergüenza reconocer que NO la ví, solamente constaté la ausencia de derrame pericárdico, la vena cava un poco dilatada y en la exploración ingurgitación yugular dudosa (el paciente era bastante obeso)
      Gracias por tu comentario.

  2. Aureliu dijo:

    Hola,
    Primero realizar el ETT a pie de cama….ver el VD y si hay derrame pericardio o la aorta esta dilatada avisar CCV… si VD dilatado piensas en TEP…ver antecedentes de sd. antifosfolípido y estabilizarle en UCI sala observación. Angio TC cuando esta estable y si precisa fibrinolysis.
    Un saludo.

    • Hola Aureliu, soy fiel defensor de la eco a pie de cama, pero su utilidad es dependiente de la pericia del explorador.
      En este caso el ventrículo derecho estaba dilatado, abombaba el tabique interventricular. No supe verlo.

      Más grave me parece no haber sabido indentificar inicialmente en el ECG signos de sobrecarga del VD, eje desviado a la derecha (+/- a 110º), patrón S1Q3T3 (de libro!!!)

      Mejor no sigo confesándome no vaya a ser que me quiten la licencia.

      FELICES PASCUAS a todos.
      Josu

  3. Maria dijo:

    Gracias por tus comentarios y por tu humildad , que q todos nos enseña.

  4. silvia dijo:

    ENHORABUENA POR TU HUMILDAD.
    YO TB PENSÉ EN SCASEST

    AH…Y ESTUPENDO QUE VOLVAIS A PUBLICAR

  5. rebeldesincausa dijo:

    Que suerte tenerte nuevamente señor Abecia, es como un regalo de navidad. Ya veo que las cosas buenas llegan por estas fechas. Yo en este caso también hubiese apostado por un SCA, DISECCIÓN AÓRTICA me parece menos probable por las TA tan bajas aunque podría ser, incluso como medida extrema si el paciente iba a peor, me plantearía la fibrinólisis.

  6. Gracias por los comentarios.
    – El paciente fue enviado a hemodinámica -> coronarias sin alteraciones significativas. FEVI estimada del 69%

    – AngioTAC: TEP bilateral con signos de sobrecarga derecha.

    – Cateterismo derecho: severa HIPERTENSIÓN PULMONAR, Trombo en ambas art. pulmonares. Se realiza FIBRINILOSIS local + TROMBECTOMÍA MECÁNICA con normalización de P pulmonar.
    – ANTICOAGULACIÓN.

    – Eco Doppler EEII: no signos de TVP.

    – Buena evolución. Pendiente de estudio de trombofilia.

  7. Iván Garmendia dijo:

    Hola Josu

    Echa un vistazo al Tweet de @EM_RESUS: https://twitter.com/EM_RESUS/status/842494572790013952?s=09

    Es la imagen ecografía que debiste ver cuando le miraste con el ecógrafo a este paciente.

  8. Higinio Castellnaos dijo:

    El caso es compatible con un trombo embolismo pulmonar , además el ekg presenta un síndrome s1 q3 t3 o también llamado de mc ginn white que se da en el 15 por ciento de los casos de trombo embolismo pulmonar , esto es que en el electro vamos a encontrar una s en d1 , en d3 vemos una onda q , y en esa misma derivada t invertida . Este hallazgo
    es poco frecuente en el tromboembolismo ,pero cuando aparece es muy específico de esta patología, eso unido a un diámetro d elevado , esto nos hace el DX .

    • Gracias Higinio por tu comentario.
      OK, Las alteraciones del ECG de este paciente:
      – Taquicardia sinusal
      – Patrón S1Q3T3
      – Sobrecarga del VD: T negativas en V1-V3
      Orientan a TEP… el AngioTAC lo confirma
      Dada su inestabilidad hemodinamica fue tratado con FIIBRINOLISIS

      En primera instancia en urgencias fue etiquetad como SCA y se le envió a realizar un cateterismo coronario que mostraba unas coronarias sin alteraciones significativas.

      Los casos publicados en este blog son casos reales, al describirlos intento ajustarme a lo acontecido, incluyendo actuaciones no acertadas. La vida real no siempre es excelencia. Me parece importante aprender de nuestros errores.

      Un saludo, Josu

Deja una respuesta

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Salir /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Salir /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Salir /  Cambiar )

Conectando a %s