Varón de 74 años acude a las 01:30 (a.m.), traído en ambulancia, por disnea de 2 días de evolución, progresivamente en aumento hasta hacerse de reposo. Esta noche ortopnea que le obliga a estar sentado. Desde hace varias semanas edemas en ambas piernas y oliguria. No dolor torácico ni palpitaciones. No fiebre ni síntomas de infección.
Antecedentes personales: No HTA, DM, ni dislipemia conocidas. Anemia ferropénica en estudio por Digestivo, Colonoscopia hace 2 meses: hemorroides internas grado II sin otros hallazgos, pendiente de Gastroscopia. (Hemoglobina en torno a 10). Flutter auricular detectado hace 1 semana de forma incidental, pendiente de consulta con Cardiología. (no cardiopatía previa conocida). Tratamiento actual: Hierro oral y Omeprazol.
Exploración general: PA 117/31 mmHg, Fc 70 lpm. Tª 36ºC. SatO2 87% Fr 30 rpm. Afectado con taquipnea importante, Consciente y orientado, Bien hidratado y perfundido, Pálido. IY ++/+++. AC: rítmica. AP: roncus y crepitantes diseminados. Abdomen: blando sin dolor ni defensa. EEII: edemas en ambas piernas hasta las rodillas que dejan fóvea, sin signos de TVP.
Pruebas complementarias:
– ECG: Flutter auricular a 65 x´(bloqueo 4:1)
– Rx Tórax: Edema agudo de pulmón
– Analítica: Glucosa 149 / Creatinina 1.22 / Na 136 / K 4.07 / Troponina T 46.4 ng/L (0-14) / ProBNP 14379 pg/ml (0-300) / Hb 9.9 / Htc 31.5 / VCM 91 / Leucocitos 9.900 (N 94%) / Plaquetas 215 / INR 1.21 // Gasometría arterial (aire ambiente): pH 7.47 / pO2 45 / pCO2 22 / Bicarbonato 16 / SatO2 85,8%
Tratamiento en Urgencias: O2 en ventimax al 31% / Furosemida 40 mg IV / sondaje urinario / Morfina 2 mg IV / Enoxaparina 120 mg SC.
Evolución: Buena respuesta al tto. Mejora el trabajo respiratorio. Diuresis 200 ml. PA 119/38 FC 71 SO2 97% (con O2 suplementario FiO2 0,31). Ingresa en Medicina Interna.
Por la mañana presenta aumento importante de la disnea. Se avisa al Cardiólogo para realizar ECO-TRANS TORÁCICA urgente: INSUFICIENCIA AÓRTICA SEVERA con imagen de 13 mm prolapsante sugestiva de vegetación o velo roto. FEVI 60%.
Se procede a Intubación orotraqueal + Ventilación mecánica y traslado a UCI.
Se realiza ECO TRANS ESOFÁGICA: Insuficiencia aórtica severa, Válvula bicúspide con imagen de probable vegetación de 16 mm. Sospecha de aneurisma del anillo valvular con fístula. FE conservada.
Se extraen 2 HEMOCULTIVOS (sin fiebre). Nueva analítica: Creatinina 1.31 / PCR 90 /Procalcitonina 0.63 / Leucocitos 13.800 (N 95%) / ProBNP 21375
Se inicia tto antibiótico empírico ante la sospecha de ENDOCARDITIS con Ampicilina, Cloxacilina, Daptomicina y Gentamicina. Se inicia Noradrenalina a dosis bajas y perfusión de Furosemida
Llama la atención los niveles de Procalcitonina y PCR bajos con escasa elevación de leucocitos y la ausencia de constatación de fiebre pese a que el cuadro sugiere endocarditis. Se comenta el caso con Cirugía cardiaca y se decide su traslado para proceder a recambio valvular. (que se realiza ese mismo día)
HEMOCULTIVOS: POSITIVO STREPTOCOCCUS EQUINUS (del grupo BOVIS) resistente a Gentamicina-> se modifica TTO antibiótico: Ampicilina + Ceftriaxona.
Comentario: la endocarditis es una enfermedad poco frecuente, se suele manifestar como cuadro febril sin foco aparente, un SOPLO de nueva aparición, la presencia de hemocultivos positivos e imagen de vegetación en el ecocardio orientan el diagnóstico. Si se manifiesta con clínica de insuficiencia cardiaca que no responde a tto médico se indica recambio valvular urgente.
Me preguntaba el cardiólogo si le había auscultado el soplo al paciente (soplo pansistólico III-IV/VI en foco aórtico), le dije que no ya que «tenía muchos ruidos respiratorios». Me deprimí un poco. Me quedé pensando que quizá él lo hizo después de constatar con la ECO la insuficiencia aórtica pero eso es ser un mal pensado y en todo caso no me justifica por no haberlo detectado. Tengo que reconocer que no se me pasó por la cabeza, que el edema de pulmón fuera secundario a disfunción valvular por endocarditis.
URGENCIAS BIDASOA 
Muy buen post. Esta situación es algo que ocurre con relativa frecuencia. Uno escucha un soplo que otra persona no ha escuchado. Y muchas veces es el profesional de más experiencia el que no lo escucha.
Pienso que quizás sería útil el plantearnos el auscultación al paciente cardíaco en dos momentos diferentes de forma rutinaria aunque la primera nos parezca normal.
Excelente caso. Muchas gracias por compartir.
Siempre me ha llamado la atención que la endocarditis por S gallolyticus (antiguo bovis) se asocia hasta en un 60% a lesiones colónicas (adenomas e incluso CCR) por lo que está recomendada colonoscopia.
No se si este S equinus obligó a hacer colonoscopia.
Un saludo
Hola David, como bien dices la bacteriemia por Streptococo Bovis (ahora denominado S. Gallolyticus) se asocia a cáncer de colon (en un 20%). Supongo que el S. Equinus (siendo del mismo grupo) puede compartir dicha asociación; pero los casos descritos en la literatura de endocarditis por este germen son muy pocos.
En todo caso nuestro paciente, en el estudio de su anemia, se le realizó una colonoscopia hace 2 meses que no mostraba patología en colon.
Por otro lado comentar que la situación del paciente es frágil. Su post operatorio ha sido muy tórpido, Derrame pleural que fue drenado y a su vez derrame pericárdico con compromiso hemodinámico que también fue evacuado.
Un saludo
Muy agradecido por el comentario.
No había leído el antecedente de colonoscopia 2 meses antes (mea culpa).
La verdad es que con 74 años y una anemia ferropénica sí que ahí no cabe duda de que la colonoscopia es mandatoria.
Ojalá se recupere pronto.
Muchas gracias por compartir los casos, la verdad es que estos meses se extrañaron mucho.
Qué caso más curioso!! El hecho del que el S. Bovis no diera cuadro febril confunde un poco, no? EAP con fiebre hubiera ayudado más al diagnóstico!! aunque existiera el soplo, es normal que sin fiebre y con tanto ruido respiratorio pasara desapercibido en el momento de la urgencia como causa principal. Es más «fácil» tras todas las pruebas y resultados ir a auscultarlo y unir las piezas. Creo que a mi también se me hubiera pasado, pero estaré pendiente de los soplos de nueva aparición…Graciaas!!!
¿que se observa en la radiografia ?
CUAL SERIA EL DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES?