CASO 226: Taquicardia de QRS ancho. ¿Es una TV o Tq Supraventricular conducida con aberrancia?

Diferenciar una taquicardia ventricular (TV) de una supraventricular (TSV) conducida con aberrancia es difícil (al menos para mí).

Mejor no olvidar: Una taquicardia rítmica de QRS ancho es una TAQUICARDIA VENTRICULAR hasta que no se demuestre lo contrario. Esta aseveración se cumple en el 80% de los casos… y si el paciente tiene una cardiopatía estructural en > del 90%.

CASO 226: Varón de 50 años acude a urgencias por palpitaciones de inicio reciente al estar caminando, asociando molestia centrotorácica que irradia a garganta, sin disnea ni cortejo vegetativo asociado.

Antecedentes personales: No HTA, No DM, No Dislipemia. No cardiopatía conocida.

Comenta que sus molestias son similares a las sufridas hace un año. En aquel episodio su malestar cedió sin medicación al cabo de unos 20 minutos. Fue remitido a consultas de cardiología -> Ecocardio y Holter: normales

Exploración general: PA 143/96 mmHg. Fc 230 lpm  Sat O2 95% Tª 36,5ºC. Buen estado general. Consciente y orientado, Bien hidratado y perfundido. Eupneico. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: MVC. Abdomen y EE: anodino.

Pruebas complementarias: ECG: Taquicardia rítmica a 235 lpm, QRS ancho (130 msg), morfología de BRIHH, eje del QRS a 52º:

caso-226-ecg-1– Rx Tórax y analítica: sin alteraciones significaticas.

Comentario: interpretar un ECG puede ser sencillo o complicado. Hay un dato a tener en cuenta en primer lugar -> la frecuencia cardiaca: en este caso 235 lpm digamos que no es normal (¿!?). Aunque el paciente la tolera bien. En caso de  inestabilidad hemodinámica… estaría indicada CARDIOVERSIÓN ELECTRICA. La estabilidad o inestabilidad de una taquicardia no identifica su origen (TV vs TSV) pero sí determina nuestra actitud: cardioversión versus tto médico con antiarrítmicos.

Tratamiento en urgencias: AMIODARONA 300 mg (2 ampollas de 150 mg) disueltas en 100 cc de SG a pasar en 20 minutos. -> monitorización de ECG:

caso-226-ecg-2

Recupera ritmo sinusal. ST descendido en cara anterolateral. Pasados unos minutos ECG:

caso-226-ecg-3

ECG: mantiene ritmo sinusal, ST normalizado.

El empleo de AMIODARONA está mal visto ya que su toxicidad es muy alta. Pero pese a ello muchos de nosotros la usamos y nos da pocos problemas salvo hipotensión y bradicardia de forma ocasional. (somos unos inconscientes ??)

OK. Problema resuelto. Y ahora, qué hacemos con nuestro paciente: ¿Alta o Ingreso para estudio? Su episodio de taquicardia ha sido ¿Ventricular o Supraventricular?

Diferentes algoritmos (Brugada, Berkeley, etc…) ayudan a diferenciarlas. Supongo que los médicos que atendieron al paciente los conocen de sobra. Dicen que tienen una alta sensibilidad y especificidad. (yo no lo pillo, burro que soy!)

Es mejor no jugar con fuego, nos podemos quemar. Una taquicardia de QRS ancho debe ser estudiada por un experto.  El paciente fue trasladado a UCI: se le realizó ECOCARDIO, CORONARIOGRAFÍA, RMN cardiaca y EEF (estudio electrofisiológico).

y a vosotros qué os parece: TV o TSV????

 

NOTA AÑADIDA (15/02/2017): gracias por los comentarios recibidos.

El paciente fue ingresado en UCI. Se mantuvo estable, sin nuevos episodios de taquicardia.

-ECOCARDIO normal, (un corazón enfermo (FEVI disminuida) difícilmente tolera una FC tan alta).
-CORONARIOGRAFÍA normal. (Mosqueaba un poco el descenso de ST anterolateral).
-RMN cardiaca normal (en la Displasia arrítmogénica del VD puede verse alterada).
EEF (estudio electrofisiológico): se introducen catéteres 6F y 7F por vía femoral derecha en AD, His y ventrículo. De forma espontánea se inicia breves rachas de taquicardia idéntica a la registrada al ingreso. Con estimulación auricular es posible desencadenar taquicardia intranodal lenta-rápida con bloqueo 2:1 que pasa a conducción 1:1 presentando BRI, idéntico al registrado. La taquicardia 1:1 conduce tanto con aberrancia derecha, izquierda como sin aberrancia.

Se mapea la zona de vía lenta, hasta localizarse y se realizan aplicaciones de radiofrecuencia obteniendo ritmos idionodales. Posteriormente es imposible inducir de nuevo la taquicardia ni ecos auriculares durante estimulación auricular tanto en situación basal como con perfusión de isoproterenol.

JUICIO DIAGNÓSTICO: TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL (conducida con aberrancia). ABLACIÓN de la vía lenta

Comentario: quizás lo más interesante del caso no es tanto saber diferenciar con seguridad una TV de una TSV conducida con aberrancia sino tener claras nuestras pautas de actuación ante una taquicardia rítmica de QRS ancho: actuar como si fuera una TV y en caso de dudas administrar adenosina/maniobras vagales:

-> si salta a ritmo sinusal… probablemente sea una TSV, sin olvidar que algunas TV (por ejemplo TV del tracto de salida del VD) son adenosin-sensibles. ..
-> Si no se modifica y el paciente está estable administramos PROCAINAMIDA o AMIODARONA…
-> Si no se modifica o el paciente está inestable -> CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA sincronizada, previa sedación. (se puede repetir hasta 3 veces o más).

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8 respuestas a CASO 226: Taquicardia de QRS ancho. ¿Es una TV o Tq Supraventricular conducida con aberrancia?

  1. silvia dijo:

    EL HECHO DE QUE TENGA MORFOOGIA DE BLOQ DE RAMA IZQ JUSTIFICARIA EL QRS ANCHO .EN FIN,YO PONDRIA IGUAL LA AMIODARONA PERO MIENTRAS SE PREPARA PROBARIA MANIOBRAS VAGALES

  2. draureliu dijo:

    Hola,
    Analizando el primer ECG:
    1: disociación AV en V5 se ve muy bien (1 criterio de algoritmo Brugada)
    2: concordancia negativa en precordiales
    3: Intervalo R nadir-S más de 100ms
    Me atrevo decir que es una TV…..auque falta los latidos de fusión para confirmar

  3. No sé lo que harían mis compis de extrahospitalaria, pero yo sin mucho pregunta le hubiera dado un calambrazo. Y amaiodarona, también, que a mi esa arritmia me acojona.
    Un placer tenerte de vuelta bloggueando Josu! Muxu!

  4. xabiervazquezalbisu dijo:

    Por más que consulto diferentes guías no consigo decidir si se trata de una TV o TSV. Si tuviera que decidirme por una diría que TV. Una de las razones que me llevan a pensar en ello es el cambio del eje cuando se recupera el RS, entre otras cosas.
    En cuanto al tto, aunque lo indicado (siempre según las guías) sea la procainamida, en mi caso también sería la amiodarona lo primero que se me pasaría por la cabeza.

  5. Hola! Gracias por vuestros comentarios.
    Hace años en un curso de arritmias dirigido a urgenciólogos, el Dr Villacastín (gran profesional y excelente comunicador) nos decía: “son las 5 de la madrugada, estáis atendiendo a un paciente con taquicardia rítmica de QRS ancho”… y seguido nos mostraba una diapositiva con diferentes algoritmos para diferenciar la TV de la TSV conducida con aberrancia…. la diapo era muy densa y farragosa y además estaba en inglés….Cerraba la diapo y abría otra:
    “una taquicardia rítmica de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario”..
    ” en caso de dudas se puede administrar un bolo de ADENOSINA…
    -> si salta a ritmo sinusal… probablemente sea una TSV, sin olvidar que algunas TV (por ejemplo TV del tracto de salida del VD) son adenosin-sensibles. ..
    -> Si no se modifica y el paciente está estable administramos PROCAINAMIDA o AMIODARONA…
    -> Si no se modifica o el paciente está inestable -> CARDIOVERSIÓN (se puede repetir hasta 3 veces o más).
    -> Recuperado el ritmo sinusal valorar ingreso para estudio.

    La Procainamida y la Amiodarona pueden resultar efectivas tanto en la TV como en la TSV.

    Entre las excelencias de la Procainamida está el que puede aumentar aun más la anchura del QRS y provocar hipotensión, si fuera así se debe de suspender. Puede también aumentar el QT y provocar Torsades de Pointes.
    La toxicidad de la Amiodarona es incuestionable. Está claro que no es lo mismo su uso puntual a mantener su tratamiento un largo periodo de tiempo.

    Volviendo al caso:
    ECOCARDIO normal, (un corazón enfermo difícilmente tolera una FC tan alta)
    CORONARIOGRAFÍA normal. (Mosqueaba un poco el descenso de ST anterolateral).
    RMN cardiaca nrmal (se descarta displasia arrítmogénica del VD).
    El EEF identificó el origen de la arritmia.

    Un saludo

  6. Dr. Gris dijo:

    Desde mi desconocimiento sobre la arcana ciencia del ECG, con inestabilidad habría ido directamente a cardioversión. Sino seguramente habría pensado que era TV y habría optado por la amiodarona.

  7. A.C.A dijo:

    Si a mi tmb me parece complicado distinguirlas…
    Miraría ECG previos, si hay alguno con BRD o BRI…De todas formas esto no te descartaría que estuvieras ante TV… Pero al fin y al cabo la FA es muy prevalente y muchas de las veces estará enmascarada de esta manera.
    Y eso iba a decir…En caso de duda maniobra vagal o adenosina si es que hay tiempo (por cierto no si el paciente es asmático o EPOC)
    Pero desde luego que primero me alertaria y dirigiria la atención hacia el tratamiento de la TV. (Si la arritmia acojona, amiodarona).

  8. MBM dijo:

    Hola!! Creo que como dices, hay que ser un experto para distinguirlas bien, aun así seguiremos intentando aprenderlo. La morfología de BRIHH despista un poco en cuanto que ya hace ancho el QRS ese hecho. Estoy de acuerdo con ACA y algún compañero más, en caso de duda, tto de TV que es la que mayor gravedad conllevaría.
    Gracias por el caso,
    Un abrazo

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