TAQUICARDIAs DE QRS ANCHO

A cuento del CASO ANTERIOR: Revirtió a ritmo sinusal con Amiodarona. EEF => TSV por reentrada intranodal conducida con aberrancia.

Me parece importante insistir en que una taquicardia regular de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario.

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Pregunta nº 6 del examen MIR de este año 2017:

Ante el siguiente ECG y sabiendo que corresponde a un paciente de 78 años con antecedentes de infarto anterior extenso y disfunción ventricular moderada residual, ¿cuál sería su primera sospecha diagnóstica?
1. Taquicardia auricular.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

RESPUESTA CORRECTA: Es una TAQUICARDIA VENTRICULAR. Taquicardia regular de QRS ancho y además tiene antecedentes de cardiopatía estructural: infarto previo con disfunción ventricular residual, TV hasta que no se demuestre lo contrario. Y en este caso cumple criterio de Brugada de ausencia de RS en precordiales. Existe CONCORDANCIA de los QRS en precordiales: todos son POSITIVOS.

Del mismo modo en caso de Concordancia negativa (todos los QRS en precordiales negativos) como en el siguiente ECG, también se trata de TV:

* Dicen que en el 50% de las TV se puede apreciar DISOCIACIÓN AV, si somos capaces de identificarla podemos asegurar que se trata de una TAQUICARDIA VENTRICULAR. La presencia de COMPLEJOS de CAPTURA o de FUSIÓN tiene el mismo significado. Lo podemos ver en los siguientes ejemplos:

Marcadas con flechas algunas ondas P desligadas (disociadas) de los QRS

Complejo de Captura

Complejo de Fusión seguido de 2 complejos de captura

* En este otro ejemplo podemos ver el signo de Brugada= La distancia desde el inicio del complejo QRS al nadir de la onda S es> 100 ms (marcado con pinzas rojas ) y el signo de Josephson= muescas cerca del nadir de la onda S (marcado con una flecha azul).

Fuente de estos ejemplos en Life in the Fastlane

 * También aumentan la probabilidad de TV:
– La ausencia de morfología típica de BLOQUEO de RAMA IZQUIERDA o BLOQUEO de RAMA DERECHA. En casos de morfología típica de BRI o BRD pensaremos en TSV conducida con aberrancia.
– La desviación  extrema del eje («eje noroeste»): QRS es positivo en aVR , y negativo en I y aVF.
– Complejos QRS muy amplios (> 160 mseg).

* CRITERIOS de BRUGADA y de VECKEREI (hacer clic aquí)
Interesante presentación: hay que leerla despacio y varias veces.

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CASO 76: Varón de 64 años con antecedentes de Cardiopatía isquémica: Cinco pontajes aorto-coronarios. FE 35%, Portador de DAI por episodios previos de TV. Acude por palpitaciones. TA 100/60 Fc 160. ECG a su llegada a urgencias:

No hay duda se trata de una TV, QRS muy anchos (250 mseg)

TTO: se administra perfusión de 300 mg de AMIODARONA -> revierte a ritmo sinusal:

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CASO 176: Varón de 76 años con antecedente de cardiopatía isquémica (IAM inferior hace 15 años) acude por dolor precordial. PA 84/54 Fc 175. Hipotenso y mal perfundido.  ECG:

Paciente inestable, Se realiza CARDIOVERSIÓN ELECTRICA

Revierte a Ritmo sinusal:

Coronariografía urgente: ECA bivaso (CX y CD) -> ACTP + STENT.

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CASO: Varón de 26 años, Sincope jugando a futbol

Paciente mareado y pálido con TA: 85/60. Se realiza ECG 1

Unos segundos después se queda inconsciente. ECG 2: FIBRILACIÓN VENTRICULAR

Tras dos ciclos de RCP y desfibrilación con 100 julios (bifásica), se despierta con un sobresalto y empuja al equipo de reanimación de su pecho. ECG 3:

En Ritmo sinusal, la presencia de ondas Epsilon y signos de hipertrofia ventricular derecha (inversión de onda T en derivaciones derechas, onda R dominante en V1, desviación del eje a la derecha) es un diagnóstico de  Displasia arritmogénica del Ventrículo Derecho. Indicación de DAI = desfibrilador automático implantable.

Comentario: No todas las TV son igualmente peligrosas. Hay un tipo de TV llamadas idiopáticas, que asientan en pacientes sin cardiopatía estructural que tienen un bajo riesgo de muerte súbita.

CLASIFICACIÓN DE LAS TAQUICARDIAS VENTRICULARES (TV):

1) El 80-90% de las TV se producen en pacientes con CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL:

—- TV en ENFERMEDAD CORONARIA

—- TV en MIOCARDIOPATÍA DILATADA

—- TV en MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

—- DISPLASIA ARRITMOGÉNICA del VD

—- OTRAS:  SÍNDROME del QT LARGO. SÍNDROME DE BRUGADA. SÍNDROME del QT CORTO

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2) El 10-20% de las TV se dan en pacientes SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL, se les llama TV IDIOPÁTICAS:

—- TV del TRACTO de SALIDA del VD (70-80%)

—- TV del TRACTO de SALIDA del VI 

—- TV FASCICULARES

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En general las TV Idiopáticas tienen buen pronóstico. La Ablación suele resultar aficaz. Algunas de estas TV pueden cesar con Adenosina o Verapamil.

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CASO 103: Varón de 76 años, anticoagulado con Acenocumarol por ACxFA, en estudio por cardiología por episodio de síncope. FC 192 TA 120/86. ECG:

Tras consentimiento informado del paciente se procede a cardioversión eléctrica sincronizada previa sedoanalgesia con Fentanilo y Midalozam; descarga de 150 julios y seguidamente 200 julios (bifáfica) no efectivas:

Justo antes de aplicar una tercera descarga: salta espontáneamente a Fibrilación auricular (rítmo de base del paciente):

Se realiza EEF (estudio electrofisiológico): Taquicardia Ventricular del Tracto de salida del Ventrículo derecho y se procede a ABLACIÓN.

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CASO 17: Varón de 29 años con palpitaciones y ansiedad, ECG: taquicardia rítmica de QRS ancho con morfología de BRI que salta a Ritmo Sinusal con ADENOSINA. ECG:

-> ECG en ritmo sinusal:

Comentario: Este caso, siempre me ha llamado la atención. Al ver su ECG (taquicardia rítmica con QRS ancho) todos pensamos que se trataba de una TV, pero su respuesta a la Adenosina nos hizo dudar. Fue etiquetado de TSV aberrada.

Inicialmente se realizó Estudio Electro Fisiológico (EEF): Taquicardia por haz oculto lateral izdo (?). Ablación NO eficaz.

La reentrada por una vía accesoria de forma ANTIDRÓMICA se manifiesta con QRS ancho, difícil de diferenciar de una TV. Su tratamiento es la ablación de dicha vía accesoria.

Pasados 2 años tuvo un episodio similar y se repitió el EEF: TV de tracto de entrada de VD (?) -> se realiza ABLACIÓN.

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CASO 54: TAQUICARDIA MUY REBELDE: Varón de 67 años con antecedentes de HTA, Hipercolesterolemia, Hiperuricemia, gota. IQ: Prótesis válvula Aórtica por insuficiencia aórtica severa. Cardiopatía isquémica. Episodio de TSV que cedió tras pauta sucesiva de Amiodarona + Magnesio + Procainamida. ECG previo: BRD.

Acude por dolor torácico y palpitaciones. TA 160/103  Fc 180. ECG (1): Taquicardia rítmica a 190x´ con QRS ancho con morfología de BRD +HBAI, eje izdo (-88º)

Tratamiento recibido en Urgencias:

-ADENOSINA 6 mg EV. + 12 mg EV. (bolos).

-AMIODARONA 300 mg EV. + 150 mg EV.

-ATENOLOL 2,5 mg + 2,5 mg.

Se decide CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA previa sedoanalgesia con FENTANEST  + PROPOFOL. Os muestro la imágenes de las tiras de ritmo durante las 5 descargas, ninguna de ellas fue efectiva:

-Ante de la NO efectividad de las sucesivas cardioversiones se administra PROCAINAMIDA 100 mg EV + 100 mg EV + 100 mg EV + 100 mg EV. (bolos cada 5 minutos). Tras 400 mg  de Procainamida->ECG (3):

ECG 3: ritmo de la unión con imagen de BRI alternando con imagen de BRD.

Se realiza TAC-CARDIACO: prótesis Ao metálica con disfunción de valvas.

Inicialmente  se diagnostica de TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA con imagen de BRD (ya conocido).

Tras sustitución de prótesis valvular aórtica presenta Taquiarritmia de QRS ancho al salir de bomba, que cede con Amiodarona + Lidocaína.

Se realiza Estudio Electrofisiológico de inducción: NO se consigue inducir taquicardias auriculares con protocolo de estimulación auricular. Posteriormente en protocolo de estimulación ventricular se induce taquicardia ventricular monomorfa, sostenida y sincopal que requiere cardioversión a 200 Julios por lo que se decide implantación de DAI.

Este último caso da un poco de yu-yu. Entiendo que es excesivamente complejo. Lo he traído a colación para poner en evidencia que a veces la CARDIOVERSIÓN no funciona y por otro lado enfatizar sobre el peligro de mezclar antiarrítmicos.

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Comentario: espero no haberos liado la manta en exceso. Que conste que en los CASOS aquí publicados, yo no me invento nada. Me limito a reflejar lo que observo, con la intención de que sirva de ayuda en este complejo mundo del arte de la medicina.

Un cordial saludo.

Josu.