TAQUICARDIAs SUPRAVENTRICULARES con QRS ANCHO

Si el 80% de las Taquicardias regulares de QRS ancho son VENTRICULARES => el otro 20% son SUPRAVENTRICULARES.

Las Taquicardias Ventriculares son REGULARES con la excepción de las raras TV Polimórficas: Torsade de Pointes y TV Catecolaminérgicas.

Ante una Taquicardia de QRS ancho IRREGULAR pensaremos en FIBRILACIÓN AURICULAR con BLOQUEO de RAMA previo, conducida con ABERRANCIA (2ª a la frecuencia, a fármacos, alteraciones iónicas:K…) o con preexcitación – WPW.

CASO 219: Varón de 63 años con dolor torácico. PA 149/83  Fc 155 ECG: (esos QRS nos pueden hacer pensar en TV, pero su ritmo es irregularFibrilación auricular a 155 x´, QRS ancho con morfología de BRIHH (de nueva aparición), eje a -34º:

CASO 219 FA BRI

Se realiza cardioversión eléctrica y revierte a ritmo sinusal con eje izdo (-65º) por hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI); T picudas, elevación de ST en V2-V4:

CASO 219 FA post CV

Se realiza Coronariografía sin evidencia de ateromatosis significativa. Dx: ANGINA HEMODINÁMICA por ACxFA rápida (con imagen de BRIHH que sugiere ABERRANCIA frecuencia dependiente).

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CASO 194: Varón de 85 años con cuadro catarral. HTA, ECG antiguos en ritmo sinusal con BRI. ECG: si la FA es rápida a primera vista nos puede parecer regular, pero si nos fijamos bien es una taquicardia irregularmente irregular, QRS con morfología de BRI:

ECG CASO 194

FIBRILACIÓN AURICULAR con respuesta ventricular rápida y BRI (ya conocido) de tiempo indeterminado -> Se opta por control de frecuencia con betabloqueantes (Bisoprolol) y anticuagulación.

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CASO 167: Mujer de 78 años, con episodios previos de FA paroxística en tto con Flecainida  y  Acenocumarol, refiere palpitaciones de 2 horas de evolución.ECG:

CASO 167, FA paroxistica 2

Tras administrar FLECAINIDA 300 mg oral, su ECG es extraño:

CASO 167, FA paroxistica, aberrada

CASO 167, FA aberrada

parecen rachas de TV (taquicardia ventricular no sostenida)

-se administra AMIODARONA IV en perfusión. Pasadas 4 horas revierte a Ritmo Sinusal:

CASO 167, RS

Juicio diagnóstico: FA paroxística con conducción aberrada (QRS ancho) en probable relación con administración de FLECAINIDA.

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El CASO 19: es muy similar al caso anterior. Mujer de 63 años con FA paroxística en tto con Flecainida para mantenimiento del ritmo sinusal; acude por palpitaciones, (el ECG previo en RS tenía un QRS normal), ECG:

Se trata también de una FA aberrada por la Flecainida. A la paciente se le administró Betabloqueantes -> la FC se fué frenando. Seguía en FA, alternado los complejos de QRS ancho con otros de QRS estrecho que fueron haciéndose cada vez más frecuentes. Al cabo de unas horas todos los QRS eran estrechos. Posteriormente entró en Ritmo sinusal.

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CASO 217: FIBRILACIÓN AURICULAR conducida por vía accesoria, WPW: Varón de 33 años, diagnosticado de WPW acude a urgencias por palpitaciones de una hora de evolución. PA 115/85. ECG:

CASO 217 FA WPW

ECG: taquicardia de QRS ancho a 186 x´. A primera vista parece regular, especialmente  en el trazado inicial, pero en su segunda mitad se muestra IRREGULAR.

1) Si fuera regular => Taq. por reentrada por vía accesoria ANTIDRÓMICA

2) Si irregular => FIBRILACIÓN AURICULAR conducida por vía accesoria.

* En estas dos situaciones están contraindicados los frenadores del nodo AV: Calcioantagonistas, Betabloqueantes, Digoxina… Frenan el nodo pero NO la vía accesoria y al administrarlos la taquicardia se puede acelerar. (no interesa).

Tras CARDIOVERSIÓN ELECTRICA (3 descargas)… ECG: Ritmo sinual a 96 x´, PR corto (108); QRS ancho (130), onda delta incrustada en el inicio del QRS= WPW

CASO 217 WPW

Se le cita en la Unidad de Arritmias para EEF y ABLACIÓN

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Otro ECG similar: (Examen MIR 2016) Varón de 26 años con síndrome de Wolf-Parkinson-White acude por palpitaciones. ECG: Fibrilación auricular con preexcitación:

pregunta 7 FA WPW

Todos estos ejemplos anteriores muestran taquicardias  IRREGULARES => FIBRILACIÓN AURICULAR con QRS ancho por: bloqueo de rama previo, aberrancia frecuencia dependiente, aberrancia por Flecainida y preexcitacion-WPW.

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* Si atendemos a un paciente con Taquicardia de QRS ancho REGULAR, pensaremos inicialmente en TAQUICARDIA VENTRICULAR: el 80% lo son, el 20% restante NO.

CASO: Mujer de 15 años acude a urgencias por palpitaciones, practicando deporte. A su llegada sin dolor con una buena presión arterial. FC: 198 lpm. Se realiza ECG:

ECG Exigencia 004 palpitaciones paroxísticas Desconcierto

Parece una TV  pero se trata de una Taquicardia Supraventricular por reentrada por vía accesoria de forma antidrómica secundaria a síndrome de Wolff-Parksinson-White,
En este caso la joven paciente tenía antecedentes de episodios de palpitaciones similares que habían terminado exitosamente con adenosina.  En esta ocasión, volvió al ritmo sinusal después de una maniobra de Valsalva, con el estrechamiento inmediato de sus complejos QRS. El ECG basal mostró ritmo sinusal con intervalo PR de 110 ms y ondas sutiles delta. Las pruebas electrofisiológicas confirmaron la preexcitación con una vía accesoria derecha (Tipo B WPW). Fue dada de alta con flecainida oral a la espera de la ablación de su vía accesoria.

* Los pacientes con WPW suelen tener taquicardias supraventriculares mediadas por dicha vía accesoria que muestran un QRS ESTRECHO, se les llama ORTODRÓMICAS, su ECG es similar a las TSVP por REENTRADA INTRANODAL.

En raras ocasiones (como en este caso), la taquicardia por reentrada mediada por una vía accesoria que conduce de forma anterógrada, muestra un QRS ancho y regular, difícil de diferenciar de una TV, se le llama ANTIDRÓMICA porque la vuelta de la reentrada circula por el nodo AV de forma contraria.

De forma excepcional (como en el ejemplo anterior), si un paciente con WPW presenta FA y esta es conducida por la vía accesoria mostrará un QRS ancho a una alta frecuencia que suele ser inestable. Se le llama FA con preexcitación.

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CASO 191: Varón de 65 años sin FRCV con dolor epigástrico acompañado de sudoración profusa de dos horas de evolución, sin dolor torácico ni palpitaciones. ECG:

CASO 191. ECG 1

ECG: taquicardia rítmica a 172 x´ QRS ancho (139 ms) con morfología de BRI

Se decide cardioversión. antes se administra 6 MG de ADENOSINA IV -> ECG:

CASO 191. ADENOSINA

Revierte a ritmo sinusal a 59 x´, PR normal, QRS (102 ms) sin onda delta:

CASO 191. ECG 3

Se realiza ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO, donde se detecta un HAZ ANÓMALO izquierdo, que se ABLACIONA. Posteriormente no se consigue desencadenar la arritmia.

JUICIO CLÍNICO: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR ANTIDRÓMICA con haz anómalo izquierdo. ABLACIÓN.

Las vías accesorias (haz anómalo) pueden no manifestarse como WPW en el ECG basal o hacerlo de forma intermitente o ocasional.

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CASO 56: Varón de 63 años acude por disnea de varias semanas de evolución. Antecedentes de: DM tipo 2. Dislipemia. ACVA. Cardiopatía isquémica crónica con triple bypass aorto coronario, FEVI normal. En urgencias: TA 155/87 Fc 143 SatO2 95% , ECG: Taquicardia rítmica a 143 lpm con QRS ancho, BRD + BSPI:

Se administra un bolo de 6 mg de ADENOSINA -> tira de ECG (2):

Llega la historia del paciente y comprobamos que previamente estando en rítmo sinusal ya tenía un QRS similar al actual: bloqueo de rama derecha con eje a + 145º por HBPI.

Se administra al paciente Betabloqueantes vía oral y su frecuencia se va frenando hasta llegar a normalizarse, en ese intérvalo: ECG (3):

* Nuestro paciente al cabo de unas horas en observación se siente bien y nos pide permiso para irse a su casa, está un poco harto de nuestras dudas con la historia esta de la Taquicardia de QRS ancho: TV versus TSV y no me extraña.

JUCIO CLÍNICO: se trata de un FLUTTER AURICULAR inicialmente con conducción 2:1 (esas  frecuencias en torno a 150 x´son muy sugestivas de ello) con Bloqueo de rama previo. Se opta por control de frecuencia con Betabloqueantes + ANTICOAGULACIÓN.

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CASO 85: Mujer de 63 años con episodios de FA Paroxística en tto con Flecainida que acude por palpitaciones de 2 horas de evolución. ECG: Taquicardia rítmica a 200 lpm de QRS ancho con morfología de BRIHH:

Se le administra 6 mg de ADENOSINA en bolo IV. ECG:

El bloqueo transitorio del nodo AV producido por la ADENOSINA  nos permite ver las ondas (F) de FLUTTER. Por otro lado el QRS se estrecha y la frecuencia cardiaca se enlentece pero al cabo de unos minutos la FC vuelve a 200 lpm esta vez con QRS estrecho. ECG:

Se administran 300 mg de AMIODARONA IV en 30 minutos. ECG:

Si observamos la derivación II podemos intuir las ondas F con bloqueo 2:1, en el tramo final de la tira de ritmo el grado de bloqueo es variable.

JUICIO CLÍNICO: FLUTTER Ic (2º a antiarrítmicos del grupo Ic: Flecainida).

La paciente rechaza de entrada el tratamiento ablativo que se le propone.

Posteriormente la paciente sigue presentado episodios de taquicardia rítmica con QRS ancho a 200 lpm (5 veces) similares a este. En el último episodio se decide cardioversión eléctrica sincronizada con reversión a RITMO SINUSAL.

Con su consentimiento, se realiza ABLACIÓN eficaz DEL ISTMO CAVOTRICUSPÍDEO.

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El flutter a veces resulta difícil de identificar en especial si la conducción es 1:1

CASO 132: varón de 14 años con palpitaciones y mareo practicando ejercicio. ECG:https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-ecg-1.jpg

Parece una taquicardia sinusal pero NO lo es. Se deja en observación monitorizado.

Al cabo  de unos minutos presenta nuevamente mareo y palpitaciones. ECG: taquicardia rítmica de QRS ancho a 261 lpm, parece una TV ; es un Flutter auricular con conducción 1:1 y QRS aberrado:CASO 132 Preadenosina

Se le administra ADENOSINA: nos permite visualizar ondas F de Flutter a 260 x´:https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-adenosina11.jpg

Posteriormente-> ECG similar al inicial, Flutter auricular con bloqueo 2:1, Fc a 138 lpm:https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-post-adenosina.jpg

Se administra ATENOLOL 25 mg oral. Al cabo de unas horas -> ECG en Ritmo sinusal:https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-ecg-3.jpg

Ecocardio normal. Se le realiza ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO: Con sobreestimulación desde el seno coronario se induce de forma reproducible flutter auricular antihorario. (Flutter común, típico). Se procede a ABLACIÓN DEL ISTMO.

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CASO 226: Varón de 50 años con palpitaciones. PA 143/96 Fc 230 ECG: (impresiona de TV) Taquicardia rítmica a 235 lpm, QRS ancho (130 msg), morfología de BRIHH, eje del QRS a 52º:

caso-226-ecg-1– Se le administra Amiodarona y revierte a ritmo sinusal:

caso-226-ecg-3

EEF (estudio electrofisiológico): De forma espontánea se inicia breves rachas de taquicardia idéntica a la registrada al ingreso. Con estimulación auricular es posible desencadenar taquicardia intranodal lenta-rápida con bloqueo 2:1 que pasa a conducción 1:1 presentando BRI, idéntico al registrado. La taquicardia 1:1 conduce tanto con aberrancia derecha, izquierda como sin aberrancia.

Se procede a ABLACIÓN de la vía lenta.

* Las taquicardias de QRS ancho nos asustan, pensamos en TAQUICARDIA VENTRICULAR, y hacemos bien “Son las más frecuentes”. Se entiende por ABERRANCIA del QRS = aparición transitoria de imagen de bloqueo intraventricular sin que exista una lesión orgánica fija. Esta puede ser debida a la frecuencia cardiaca (taquicardia o incluso bradicardia), a fármacos (antiarrítmicos: Procainamida, Flecainida…) a alteraciones iónicas (K) o metabólicas, etc…

Juicio clínico: TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL (conducida con aberrancia). ABLACIÓN de la vía lenta.

Comentario: en este último caso se podía haber probado ADENOSINA, así se indica en los protocolos de actuación ante una Taquicardia regular de QRS ancho de origen dudoso.

Si la Adenosina resulta efectiva probablemente se trate de una Taq Supraventricular, sin olvidar que algunas TV responden también a la adenosina.

Si la taquicardia es irregular -> NO se debe administrar Adenosina.

* CRITERIOS de BRUGADA y de VECKEREI (hacer clic aquí)

Si habéis llegada hasta aquí y esto os ha servido para algo… me alegro

Los expertos en Docencia recomiendan no intentar explicar a otros lo que uno mismo no consigue entender, su efecto puede ser contraproducente (lo siento).

Un cordial saludo.

Josu

 

 

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