Examen MIR 2017. Preguntas de CARDIOLOGÍA

Preámbulo: conozco a un colega, con plaza fija, que tiene la costumbre de realizar todos los años el MIR. Lo hace en su casa, cronometrando el tiempo de respuesta.

Pienso que la ACTITUD, la comunicación con el paciente, la EMPATÍA, la correcta elaboración de historias clínicas y su evolutivo, el trabajo en equipo… son los  valores que mejor definen la PROFESIONALIDAD de un médico. !Ojo! Sin dejar a un lado el nivel de CONOCIMIENTOS o al menos la habilidad en el rápido acceso a fuentes de información solventes, debidamente actualizadas y avaladas por la “evidencia”.

El examen MIR es un test de conocimientos (a veces excesivamente picajoso).

Fuente: Wikisanidad,MIR-2017

Pregunta 6:
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Ante el siguiente ECG y sabiendo que corresponde a un paciente de 78 años con antecedentes de infarto anterior extenso y disfunción ventricular moderada residual, ¿cuál sería su primera sospecha diagnóstica?

1. Taquicardia auricular.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

RESPUESTA CORRECTA, nº 3: Taquicardia regular de QRS ancho y además tiene antecedentes de cardiopatía estructural: infarto previo con disfunción ventricular residual, TAQUICARDIA VENTRICULAR hasta que no se demuestre lo contrario. En este caso cumple criterio de Brugada de ausencia de RS en precordiales. Existe CONCORDANCIA de los QRS en precordiales: todos son POSITIVOS; y, … si nos fijamos bien (sacar lupa y compás), hay DISOCIACIÓN AV.

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Pregunta 7:
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Mujer de 39 años de edad, gestante de 34 semanas con parto en curso que tras colocación de catéter epidural para analgesia refiere mareo, se toma presión arterial 104/57 mmHg y frecuencia cardíaca 45 lpm por lo que se administra 9 mg de efedrina i.v. tras lo cual, comienza a notar palpitaciones y opresión en la base del cuello. Se realiza ECG que se muestra (ver imagen), ¿Cuál de los siguientes procesos fisiopatológicos ha podido contribuir al desarrollo del cuadro que presenta esta paciente?

1. Rotura de una placa con trombo no oclusivo superpuesto.
2. Espasmo de una arteria coronaria epicárdica.
3. Isquemia miocárdica relacionada con aumento de la demanda miocárdica de oxígeno.
4. Disfunción del endotelio coronario.

RESPUESTA nº3: En el ECG se observa un descenso de ST generalizado: en I, II, aVL y de V1 a V6) con ascenso de ST en aVR. Este hallazgo se observa sobre todo en la oclusión del Tronco Coronario Izquierdo o en pacientes con enfermedad coronaria de varios vasos. De forma menos frecuente también se observa en pacientes con aumento de demanda miocárdica de oxígeno (taquicardias, hipertiroidismo) o por un déficit en el aporte de oxígeno (anemia severa). La EFEDRINA es un agonista adrenérgico que produce: taquicardia, vasoconstricción, aumenta la presión arterial y el gasto cardiaco => La isquemia miocárdica está relacionada con el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno.

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Pregunta 8:
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Mujer de 42 años de edad que acude a urgencias por haber presentado por la noche un episodio de falta de aire que le obliga a incorporarse y que cede después progresivamente. Además, refiere empeoramiento progresivo de su capacidad funcional en las últimas dos semanas, con dificultad para subir un piso de escaleras por ahogo. Hace ocho días acudió a su centro de salud por episodio de palpitaciones de inicio y final súbito. Usted dispone de un equipo portátil de ecocardiografía en urgencias y realiza una exploración en la que se encuentra con los hallazgos que se muestran en la imagen (imágenes de ecocardiografía transtorácica obtenidas en telesístole, en vista apical 3 cámaras. Panel A: imagen de escala de grises (modo B). Panel B: imagen Doppler color de la misma vista que el Panel A. VI: ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda; Ao: Aorta). La opción terapéutica que resolvería el problema de esta paciente es:

1 .El implante de una prótesis transcatéter en posición aórtica.
2 . Una valvuloplastia percutánea con balón de la válvula aórtica
3 . Una cirugía sobre la válvula mitral , a ser posible reparadora.
4 . Con tratamiento médico sería suficiente y no precisa ninguna intervención en ninguna válvula.

RESPUESTA nº3. Insuficiencia mitral severa, con síntomas de insuficiencia cardiaca: disnea paroxística nocturna, ortopnea, disnea NYHA II-III. En la imagen que se muestra, obtenida en sístole -> en el panel A se observa la válvula mitral abierta, los velos no coaptan y en el B con el Doppler se observa un chorro de insuficiencia que llena toda la aurícula: en la sístole la sangre refluye a la aurícula al estar abierta la mitral y por ello disminuye el gasto cardiaco (volumen de sangre expulsado por el VI hacia la aorta) => Candidata a cirugía sobre válvula mitral, a ser posible reparadora.

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Pregunta 9:imagen9-2017.jpg

Hombre de 50 años de edad, diabético y con sobrepeso. Acude a Urgencias por dolor retroesternal y en la mandíbula, de 3 horas de duración, mientras dormía. Al llegar a Urgencias tenía este electrocardiograma. ¿Cuál es el diagnóstico?

1 . Infarto anteroseptal agudo.
2 . Pericarditis aguda.
3 . Infarto inferior.
4 . Infarto inferolateral agudo.

RESPUESTA nº4?: IAM. ECG con elevación del ST en derivaciones INFERIORes (II, III y aVF) y en cara LATERAL baja (V4 a V6), con descenso especular del ST en derivaciones laterales altas (I, aVL), y descenso de ST en V1-V2 con onda R alta por afectación de la cara posterior. El hecho de que el ST ascienda en III más que en II sugiere afectación de la Coronaria Derecha. La dominancia derecha justificaría la afectación lateral baja  (V4-V6) y posterior (V1-V2). En caso de dominancia izquierda la oclusión podría ser de Circunfleja, en ese caso la elevación de ST en II suele ser mayor que en III =>INFARTO: INFERIOR + LATERAL (bajo) + POSTERIOR.

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Pregunta 21:

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Hombre de 65 años de edad con insuficiencia renal crónica e hipertenso en tratamiento con enalapril. Acude a Urgencias por malestar general y náuseas sin dolor torácico. Al llegar al Hospital se le realizó un ECG que se muestra a continuación. ¿Qué prueba solicitaría para confirmar el diagnóstico de sospecha?

1. Coronariografía urgente.
2. Análisis de sangre con ionograma .
3. TC coronaria
4. Ecocardiograma transtorácico

RESPUESTA nº2: El enunciado hace sospechar HIPERPOTASEMIA (Enalapril, Insuficiencia Renal). ECG típico de Hiperpotasemia moderada: Ondas T picudas, QRS ancho, onda P plana. En el análisis de sangre con ionograma podremos objetivar la elevación del potasio. Tratamiento de la Hiperpotasemia con alteraciones en ECG: Gluconato cálcico IV para estabilizar la membrana y evitar que nos de un susto. + Insulina + Bicarbonato + Salbutamol …+ Diálisis si precisa.

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Pregunta 42: Una placa arteriosclerótica vulnerable se caracteriza por:

1. Presentar un tamaño superior al 70 %.
2. Un aumento de factores de crecimiento de fibroblastos.
3. Disminución de metaloproteasas y fíbrolisinas .
4. Un aumento de macrófagos con alto contenido en material lipídico

RESPUESTA nº4. La placa vulnerable se caracteriza un aumento de macrófagos con alto contenido en material lipídico separados del torrente por una fina capa de endotelio, y con un núcleo necrótico. Se le llama vulnerable porque al romperse se activa la agregación plaquetaria y se forma un trombo => síndrome coronario agudo.

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Pregunta 44: ¿Cuándo alcanza su valor máximo el flujo sanguíneo coronario del ventrículo izquierdo?

1 .Al comienzo de la diástole.
2 .Al comienzo de la sístole isovolumétrica .
3. Cuando la presión aórtica es máxima.
4. Cuando el flujo sanguíneo aórtico es máximo.

RESPUESTA nº1. En sístole, la presión arterial y el flujo aórtico son máximos, aumenta la presión intramural, por lo que no hay perfusión coronaria. En diástole el miocardio se relaja y puede “empaparse” a través de las coronarias.

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Pregunta 58: Un hombre de 35 años es valorado por haber sufrido un síncope. En el electrocardiograma se observan ondas Q profundas y a la auscultación destaca la presencia de un soplo sistólico en borde esternal izquierdo bajo. ¿Cuál es su diagnóstico más probable?

1 . Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
2. Estenosis mitral.
3. Insuficiencia aórtica.
4. Comunicación interauricular.

RESPUESTA nº1. Hombre joven con síncope, soplo sistólico (que aumenta con el Valsalva) y con ondas Q en el ECG sugiere MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA.  La estenosis mitral y la insuficiencia aórtica soplan en diástole, y la Comunicación interauricular no da ondas Q (da dilatación auricular y melladuras en la R).

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Pregunta 59: El injerto de derivación arterial (bypass coronario) que presenta una mayor permeabilidad a largo plazo (superior a 90 % a los 10 años de la cirugía) y, por tanto, se emplea preferentemente para la cirugía de revascularización coronaria es :

1. Vena safena autóloga.
2. Vena cefálica autóloga.
3. Arteria torácica o mamaria intema.
4. Arteria radial

RESPUESTA nº3. Arteria mamaria. Es un dato memorístico; se podía haber inferido que una vena iba a tolerar peor el flujo arterial, pero entre arteria la radial y la mamaria no hay forma de deducirlo.

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Pregunta 60: En relación al tratamiento de la insuficiencia mitral grave, señale cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA:

1. La reparación de la válvula mitral mantiene la función del ventrículo izquierdo en un grado mayor que la sustitución valvular.
2. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes asintomáticos cuando existe disfunción ventricular izquierda (fracción eyección ventrículo izquierdo < 60 % y / o diámetro telesistólico ventricular izquierdo > 40 mm).
3. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes sintomáticos, especialmente por encima de una fracción de eyección de ventrículo izquierdo de 30 %.
4. La reparación valvular mitral tiene un riesgo quirúrgico superior a la cirugía de sustitución valvular mitral.

RESPUESTA nº4. La reparación valvular mitral tiene un riesgo quirúrgico similar a la cirugía de sustitución valvular mitral, aunque la complejidad técnica de la reparación es superior. La reparación mantiene la arquitectura del ventrículo, y por eso se prefiere. El tratamiento se indica cuando el paciente está sintomático o el ventrículo ya está “sufriendo”, aunque si la disfunción es severa, no está tan claro.

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Pregunta 61: Entre los factores asociados a la aparición de shock cardiogénico en el infarto agudo de miocardio, NO se encuentra:

1. Extrasistolia ventricular monomorfa.
2. Antecedentes de hipertensión arterial y / o diabetes mellitus.
3. Edad avanzada.
4. Antecedentes de infarto de miocardio previo.

RESPUESTA nº1. La extrasistolia ventricular no tiene por qué asociar cardiopatía estructural ni facilitar el shock. Si bien la alta densidad de extrasístoles mantenida (tener muchos durante mucho tiempo) puede producir miocardiopatía.

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Pregunta 62: Un hombre de 47 años sin antecedentes de interés, es diagnosticado de hipertensión arterial hace un año. Sigue tratamiento con amlodipino 10 mg (1-0-0) y losartan / hidroclorotiazida 100 / 25 mg ( 1-0-0) , y realiza dieta hiposódica, con buena adherencia. A pesar de ello tiene cifras de PA 168/92 mmHg . ¿ Cuál es el siguiente paso a realizar ?

1. Añadir un cuarto fármaco.
2. Incrementar la dosis de alguno de los que está tomando.
3. Realizar una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).
4. Realizar un estudio para descartar hipertensión arterial secundaria.

RESPUESTA: El ministerio ha dado como correcta la opción nº3: Realizar una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Yo hubiera respondido la nº4: es necesario realizar un estudio para descartar hipertensión arterial secundaria, en Hipertensión arterial refractaria a tres fármacos, habiendo descartado el mal cumplimiento terapéutico (principal causa). y la HTA de “bata blanca”.

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Pregunta 63. Hombre de 76 años de edad diagnosticado de insuficiencia cardiaca, en fibrilación auricular crónica, con disfunción sistólica severa (fracción de eyección 33 %). Sigue tratamiento con inhibidor de enzima convertidora de la angiotensina, betabloqueante y diurético tiazídico. Pese a ello se encuentra sintomático, en clase funcional II de la NYHA. ¿ Cuál sería la actitud a seguir ?

1. Añadiría espironolactona.
2. Suspendería tratamiento betabloqueante.
3. Añadiría al tratamiento amiodarona.
4. Añadiría al tratamiento verapamil.

RESPUESTA nº 1. Añadiría espironolactona o eplerenona. La amiodarona se indica en el mantenimiento del ritmo sinusal en la FA paroxística, si el paciente está en FA crónica, no tiene sentido. El verapamilo es un inotropo negativo, contraindicado en disfunción sistólica. Y sabemos a ciencia cierta que los betabloqueantes mejoran el pronóstico en la disfunción sistólica e ICC.

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Pregunta 64: De la siguientes enfermedades , una de ellas puede manifestarse con ausencia de pulso venoso yugular:

1. Pericarditis constrictiva.
2. Síndrome de vena cava superior.
3. Insuficiencia tricúspide.
4. Insuficiencia cardiaca.

RESPUESTA nº 2. Tanto en la insuficiencia tricúspide como en la pericarditis constrictiva, el pulso yugular es diagnóstico. Y la ICC puede producir ingurgitación yugular, pero no necesariamente. El síndrome de vena cava puede manifestarse con ausencia de pulso venoso yugular, las yugulares están ingurgitadas pero sin pulso venoso.

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Pregunta 65: Un hombre de 25 años de edad, militar de profesión, es encontrado en coma con temperatura de 41°C tras ejercicio físico vigoroso a mediodía un día caluroso. Su presión arterial pese al aporte de 3 litros de cristaloides es de 80 mm de Hg, con oliguria y ascenso de lactato. Su frecuencia cardiaca es de 125 lpm con ECG que muestra una taquicardia supraventricular. En la analítica destaca una actividad de protrombina de 30% e INR de 3. Señale la respuesta verdadera:

1. La elevación de enzimas musculares es mayor en el golpe de calor clásico que en golpe de calor por ejercicio.
2. Se debe realizar una punción lumbar para el diagnóstico del cuadro.
3. Hay que administrar digoxina para control de la frecuencia cardiaca.
4. Se deben evitar los vasoconstrictores periféricos para el tratamiento de la hipotensión.

RESPUESTA nº¿1?. El golpe de calor se produce cuando la temperatura corporal rebasa los 40° C y fallan los mecanismos de regulación de temperatura. Suele afectar a dos grupos de población, por un lado individuos sanos que realizan ejercicio físico intenso: golpe de calor por esfuerzo, y por otro lado, a ancianos o enfermos: golpe de calor clásico, este último tiene peor pronóstico que el desencadenado por ejercicio. No se debe realizar punción lumbar (ya tenemos el diagnóstico), no debemos administrar digoxina (la taquicardia es una respuesta fisiológica que le mantiene vivo compensando la hipotensión), y es posible que necesite vasoconstrictores.  En el golpe de calor se produce elevación de enzimas musculares: CPK ->  Rabdomiolisis. Yo diría que la elevación de CK es mayor en el golpe de calor por ejercicio (probablemente esté equivocado).

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Pregunta 66: El método hemodinámico más importante en el diagnóstico de la isquemia crónica de las extremidades inferiores es:

1. Análisis de las curvas de flujo por velocimetría doppler.
2. Medición segmentaria de presiones.
3. Valoración del índice tobillo-brazo o índice de Yao.
4. Pletismografía a nivel distal de las extremidades.

RESPUESTA nº3: El diagnóstico de la isquemia en miembros inferiores se hace mediante la valoración del índice tobillo-brazo.

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Pregunta 106: ¿Cuál es el antimicrobiano más activo en la endocarditis y bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a oxacilina?:

1. Imipenem.
2. Cefazolina.
3. Vancomicina.
4. Daptomicina.

RESPUESTA nº 4. La Daptomicina se indica en el tratamiento de la endocarditis y bacteriemia por SAMR (Estafilococo Aureus Meticilin Resistente).

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Pregunta 227: Paciente de 36 años de edad que consulta por presentar dolor torácico constante, constrictivo, que se irradia a ambos brazos y que se intensifica en decúbito dorsal. En la exploración su médico objetiva que dicho dolor se alivia al sentarse con el cuerpo hacia adelante. Tras realizar un estudio exhaustivo del paciente usted lo diagnostica de pericarditis idiopática aguda. Señale la respuesta FALSA:

1. No existe una prueba específica para el diagnóstico de pericarditis aguda idiopática por lo que el diagnóstico es de exclusión.
2. Deben de evitarse los anticoagulantes porque su uso puede causar hemorragia en la cavidad pericárdica .
3. No existe un tratamiento específico, pero puede indicarse el reposo en cama y ácido acetilsalicílico .
4. Debe de informar a su paciente que la pericarditis recurre en más de un 75 % de los pacientes.

RESPUESTA nº4:  La recurrencia de la pericarditis idiopática NO es del 75% sino de 25%. El resto son ciertas: su diagnóstico es de exclusión; deben evitarse los anticoagulantes; no existe un tratamiento específico, pero suele indicarse AAS/AINES… Colchicina en casos de recidiva…

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5 respuestas a Examen MIR 2017. Preguntas de CARDIOLOGÍA

  1. David dijo:

    Hola Josu!

    En la pregunta 62 (actitud ante una HTA refractaria) el ministerio ha dado como correcta la opción 3 (MAPA), no la 4 (descartar causa secundaria). Aunque se argumentó que era un paciente joven, tratado con tres fármacos anti-HTA (¿¿antes de medicar a un tío joven no se ha buscado bata blanca??) y con buena adherencia a tto y medidas dietéticas no nos han hecho caso.

    ¿Tu que opinas?

    Gracias

    • Hola David
      Mil gracias por tu información, no lo sabía.
      La calidad de un examen: su concreción, la usencia de preguntas impugnables, etc… sirve también para evaluar a los examinadores (el tribunal).
      En este caso, como tu bien dices, la pregunta pretende identificar el efecto “bata blanca” mediante la monitorización de la PA fuera de la consulta (MAPA).
      Al leer el comentario a la respuesta en WIKISANIDAD “casi médicos” lo di por bueno. Esa es mi opinión (al parecer errónea).

      Deduzco por tu comentario que habiéndote presentado a este MIR, a estas alturas ya sabrás +/- tus opciones de elegir especialidad y lugar. Doy por hecho que has logrado una buena calificación.
      Pregunta indiscreta que no precisa respuesta: ¿Qué especialidad te gustaría hacer?

      Que tengas mucha suerte en tu desarrollo profesional. No te olvides de seguir estudiando. A partir de ahora, los conceptos que has aprendido tendrán cara = pacientes. Sus preguntas no son de tipo test… nuestras respuestas también a veces son impugnables.

      Un cordial saludo.
      Josu.

      • Muy buenas Josu!

        Pues andamos rondando varias especialidades del área médica: Cardiología, Medicina Interna y por supuestísimo MFyC. Aunque más que escoger especialidad creo que, a base de trabajar por mejorar todos los días, la especialidad me acabará escogiendo a mi.

        Gracias por enseñarnos no sólo conocimientos sino actitudes.

        Un fuerte abrazo

  2. Iván Garmendia dijo:

    Es un sano ejercicio enfrentarse a un examen de cuando en cuando. Debería ser algo exigible a todos los profesionales sanitarios. Ello nos obligaría a repasar y a ser más conscientes de nuestras lagunas.

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