CASOS 227 y 228: Controversia sobre el tratamiento de la NEUMONÍA

CASO 227 (atendido por Xabi, R4): Varón de 37 años acude de madrugada por dolor en hemitórax izquierdo de tipo pleurítico y tos con un esputo manchado de sangre. Refiere cuadro de malestar general con febrícula y tos seca de una semana de evolución. Presenta buen estado general, PA 130/60 mmHg. Fc 95 lpm. SatO2 100% Tª 37,4ºC. Auscultación cardiopulmonar: normal. Rx tórax:

Antigenuria neumococo y legionella: negativo / Se cursa muestra de esputo para cultivo. Se diagnostica de NEUMONÍA en LSI y se administra LEVOFLOXACINO 500 mg IV.

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CASO 228 (atendido por Nora, R4): Mujer de 60 años acude por disnea y fiebre + lesiones cutáneas ampollosas de reciente aparición. Barrera idiomática que dificulta la anamnesis. Posible insuficiencia renal crónica, HTA en tto que no sabe precisar, refiere episodios previos de lesiones cutáneas tratados con corticoides. No aporta ningún informe.  Presenta mal estado general. PA 115/55 mmHg. Fc 125 lpm. SatO2 95%. Eupneica. Febril Tª 38ºC. Lesiones ampollosas en tronco, brazos y en mucosa oral, sugestivas de pénfigo. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Rx Tórax:

Rx: múltiples infiltrados alveolares parcheados, Cardiomegalia sin signos de fallo del VI.

Analítica (entre paréntesis los valores normales): Creatinina 2,01 (0,4-1) / PCR 235 (0-5) / Procalcitonina 16 (<0,5) / Leucocitos 14.100 (Neutrófilos 38%; Linfocitos 0%; Monocitos 1%; Cayados 48%; Metamielocitos 13%) / Hemoglobina 9,1 (12-15,3) / Hematocrito 26,9% (35-46) / VCM 90 (80-97) / Plaquetas 151 (140-400) / INR 1,31 (0.85-1,2) / Antigenuria (Neumococo y Legionella): Negativo / Se cursan 2 hemocultivos y urocultivo.

Diagnóstico: Sepsis grave. Se administra Ceftriaxona 2 g IV + Levofloxacino 500 mg IV. Se comenta el caso con CMI del H.U.Donostia y se traslada a dicha unidad.

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COMENTARIO: estos dos casos no son representativos de las neumonías más comunes. Su interés radica en que el tratamiento pautado de forma empírica NO cubre el patógeno detectado a posteriori.

* En el primer caso Xabi estuvo lúcido, al solicitar cultivo del esputo.

* El segundo caso es muy complejo. El pénfigo ampolloso me suena, pero muy de lejos. Una de las claves es que la paciente se trataba con corticoides de forma intermitente y a su vez con antibióticos cuando las lesiones cutáneas se sobreinfectaban.

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La mayoría de las neumonías diagnosticadas en nuestro hospital son tratadas con LEVOFLOXACINO. Si presentan signos de gravedad se asocia CEFTRIAXONA. En casos de broncoaspiración se emplea AMOXICILINA/CLAVULÁNICO.

ALARMA!: La actividad de las fluoroquinolonas frente a la mayoría de patógenos que causan infecciones respiratorias ha hecho que su uso esté muy extendido. Sin embargo, recientes estudios han asociado la utilización de estos antibióticos con el incremento de Staphylococus aureus meticilin resistentes (SAMR), de Clostridium difficile, de enterobacterias portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y de resistencias a Mycobacterium tuberculosis. Hay una clara correlación entre el uso de fluoroquinolonas y la prevalencia de resistencias, en especial en pacientes sujetos a múltiples regímenes de antibióticos, como son los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La neumonía es la causa más frecuente de mortalidad de origen infeccioso en los países desarrollados. El tratamiento ANTIBIÓTICO precoz, disminuye su morbimortalidad. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es aquella que se presenta en pacientes no hospitalizados o que no hayan sido ingresados en un hospital los 14 días previos al inicio de los síntomas.

ETIOLOGÍA: Si bien en un gran número de casos el patógeno causante de la NAC es desconocido, el más frecuente es Streptococcus pneumoniae (neumococo), que origina las dos terceras partes de las bacteriemias por este proceso. Otros: Mycoplasma pneumoniaeHaemophilus influenzae, Legionella pheumophila, Virus, etc…
La distinción clásica entre neumonía típica (neumococo) y atípica (mycoplasma, chlamydia, legionella…) está en desuso y no debe utilizarse en la toma de decisiones terapéuticas.

TRATAMIENTO: El tratamiento antimicrobiano debe ser empírico, y debe enfocarse en función de la gravedad de la NAC y de los factores de riesgo del paciente. Existe controversia en cuanto al régimen empírico a utilizar. Se debe cubrir siempre el neumococo, por lo que se deberán administrar de primera elección betalactámicos a dosis elevadas. En los casos de NAC moderada-grave se puede considerar la administración de una fluoroquinolona o terapia antibiótica dual (betalactámico más macrólido). Una revisión Cochrane del año 2014 concluye que las pruebas disponibles procedentes de ensayos clínicos aleatorizados no son suficientes para hacer recomendaciones basadas en la evidencia para la elección del antibiótico más adecuado en el tratamiento de la NAC en pacientes ambulatorios. Adicionalmente, publicaciones recientes indican que el tratamiento con betalactámicos en monoterapia no es inferior, respecto a la mortalidad por todas las causas a los 90 días, a los tratamientos con una combinación de betalactámico más macrólido o con fluoroquinolona en monoterapia, ni se asocia a mayor estancia hospitalaria o mayor incidencia de complicaciones.
Fuente de información: INFAC-2016 y SACYLITE-2010 .

El betalactámico oral más eficaz frente al neumococo es la amoxicilina a dosis altas (en adultos: 1g./8horas). Se recomienda de forma alternativa la fluoroquinolona (levofloxacino, moxifloxacino) cuando el tto con amoxicilina no se muestra efectivo a las 48-72 horas de su inicio y en caso de alergia o intolerancia al mismo.

En casos de Neumonía moderada-grave se recomienda una fluoroquinolona o terapia antibiótica dual (betalactámico más macrólido).

En los casos de Neumonía con criterios de sepsis grave -> Ceftriaxona + Levofloxacino u otro régimen similar.

En pacientes colonizados por Pseudomona valorar Piperacilina-tazobactam.

La neumonía nosocomial es capítulo aparte.

IMPORTANTE: La utilización de levofloxacino y moxifloxacino está muy extendida. Su uso está relacionado con el incremento de RESISTENCIAS.

Respecto a los casos planteados:  El tratamiento empírico pautado NO cubre los patógenos implicados (detectados en el cultivo de esputo)… ¿Qué gérmenes son los causantes?… Son relativamente comunes, en esta página se les menciona a los dos.

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RESOLUCIÓN de los casos planteados:

CASO 227: la baciloscopia en esputo fue positiva => TBC

CASO 228: tanto en sangre como en esputo creció ESTAFILOCOCO AUREUS METICILIN RESISTENTE (SAMR)

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8 respuestas a CASOS 227 y 228: Controversia sobre el tratamiento de la NEUMONÍA

  1. rebeldesincausa dijo:

    Por la imagen del Caso 227 la neumonía parece mas izquierda que derecha. Si serología positiva para Mycoplasma, Chlamydia o Legionella sp se recomienda agregar: eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO, claritromicina 500 mg cada 12 h IV/ VO, o azitromicina 500 mg/día IV/VO. Esputo con sangre OJO a la Legionella.

    • Hola compañero.
      Tienes razón: la condensación está localizada en el lóbulo superior izquierdo (lo he corregido).

      La serología de atípicas (Mycoplasma, Chlamydia Psittaci y pneumonae, Legionella y Coxiella Burneti), repetida-> Negativa. Si fuera positiva se recomiendan macrólidos (claritromicina, azitromicina o eritromicina,). Estos gérmenes también son sensibles a Levofloxacino; excepto la Coxiella Burnetti, causante de la Fiebre Q, en ese caso se considera el tto con tetraciclina (doxiciclina).

      La Legionella a veces se asocia a diarrea. El esputo hemoptoico ???

      Un cordial saludo

  2. rebeldesincausa dijo:

    Errata a mi comentario. Esputo con sangre OJO a la My tuberculosis

  3. mas dijo:

    Hola Josu!
    Con los tratamientos pautados (levo y ceftriaxona+levo) quedarían sin cubrir
    a) anaerobios…pero en principio no parecen los causantes ya que en la historia no hay indicios de broncoaspiración, problemas neurológicos, disminución nivel de consciencia, boca séptica…
    b) tuberculosis. En el primero caso cuadra llevar una semana con febricula, esputo hemoptoico y que la condensación esté en lóbulo superior. En el segundo caso la paciente toma corticoides que no sabemos la dosis ni desde cuando asiq podría estar inmunodeprimida.
    Un saludo

  4. Hola M.A.S. Gracias por tu comentario.

    La neumonía por anaerobios suele desarrollar un patrón necrotizante, con niveles hidroaéreos en la Rx.

    La tuberculosis se trata con tuberculostáticos. Levofloxacino puede ser útil pero no suficiente. Está demostrado que su abuso incrementa las resistencias a Mycobacterium tuberculosis y a otros gérmenes.

    En el segundo caso, los múltiples infiltrados que se observan en la Rx sugieren émbolos sépticos: bacterianos, TBC o micóticos (?). La bacteria aislada en el esputo de la paciente también estaba presente en la sangre (hemocultivo). Es un germen relativamente común en las series de hemocultivos positivos, detrás de E. Coli y del Neumococo. Las neumonías por dicho germen son poco frecuentes y a veces se asocian a la gripe.

    Un saludo colega.

  5. David dijo:

    Buenos días. Llego un pelín tarde a los comentarios pero ahí va mi aporte.

    El segundo caso son émbolos pulmonares sépticos por Staph aureus? Posible endocarditis derecha a través de lesiones cutáneas del Lever?
    Para cubrirlo Cloxa + Genta (ojo F. Renal) valorar añadir Vancomicina (ojo función renal), Daptomicina o Linezolid (se inactiva con el surfactante, por lo que no ayudaría en la neumonía) en caso de sospechar SAMR (paciente con ttos antibióticos repetidos)

  6. Iván Garmendia dijo:

    Hola Josu
    El primer caso me parece susceptible de tratamiento domiciliario. Por cierto, yo también hubiera utilizado levofloxacino. El germen? Pues será un Haemophylus. Pero no creo que sea relevante. Según parece el paciente está estable. Pediría mantoux y baciloscopia de los esputos de forma ambulatoria por si acaso dado el esputo hemoptoico.
    El segundo caso será un stafilococo aureus. Pero de donde? Pues dice Up To Date que en pacientes colonizados tras realizar maniobras invasivas de vía aérea ( IOT, broncoscopi), o en caso de endocarditis, o como complicación de una neumonía vírica.
    Y las lesiones ampollosas? Serían secundarias a la sepsis ?
    Esperamos respuestas.

  7. Gracias por vuestros comentarios.

    CASO 227: condensación apical izquierda, febrícula y esputo hemoptoico.
    El cultivo ordinario de esputo tiene muy baja rentabilidad salvo en pacientes sujetos a múltiples regímenes de antibióticos, como son los pacientes con EPOC.
    Xabi solicitó BACILOSCOPIA en esputo que resultó POSITIVA.
    Es importante tener en cuenta que el Mycobacterium tuberculosis no se detecta en una tinción ordinaria del esputo con GRAM. Son bacilos ácido-alcohol resistentes y se visualizan con tinción específica: Auramina-Rodamina, Ziehl-Neelsen… Si queremos descartar TBC al enviar la muestra de esputo al laboratorio deberemos notificarlo… si sólo pedimos estudio ordinario -> la TBC seguirá inadvertida.
    Actualmente en nuestro medio el MANTOUX no se utiliza. Se emplean métodos moleculares: quantiFERON en sangre o Mycobact. tuberculosis (DNA) en esputo, etc… Cultivo (BK) + antibiograma para conocer su sensibilidad.

    CASO 228: OK! Staphilococcus Aureus Meticilin Resistente (SAMR)!!.
    A su llegada a UCI se le trató de forma empírica con: MEROPENEM + LINEZOLID + ETAMBUTOL + ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA + RIFAMPICINA + FLUCONAZOL -&gt pocos gérmenes se escapan a dicho régimen! Tras identificar el SAMR (en sangre y en el esputo) y conocer su sensibilidad/resistencia se mantuvo el tto con MEROPENEM + LINEZOLID y se suspendió el resto. El PENFIGO AMPOLLOSO es un enfermedad autoinmune (sigue en tto con corticoides a altas dosis).
    Su evolutivo está siendo muy tórpido.

    El interés del caso no es tanto conocer cómo se trata la bacteriemia por SAMR sino evitar las RESISTENCIAS = uso racional de los antibióticos.

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