CASO 230: CÓDIGO INFARTO (SCACEST)

9 de la mañana, hora del cambio de guardia. Quedan en observación: una mujer con dolor en FID pendiente de ECO, un hombre con cólico renal pendiente de control del dolor y una anciana con Alzheimer con insuficiencia respiratoria en probable relación con broncoaspiración pendiente de ingreso.

* 09:10 (a.m.) Llega una ambulancia con un hombre de 36 años, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, con dolor torácico opresivo acompañado de sudoración fría de una hora de evolución. Se muestra afectado por el dolor, eupneico. PA 126/94 mmHg. Fc 58 lpm. SatO2 96%. No IY, Auscultación cardiopulmonar normal. ECG:

 

Rx de Tórax (portátil): sin alteraciones significativas.

Se cursa analítica con Troponina T.

CÓDIGO INFARTO: Se llama al coordinador de emergencias (112), comentado con hemodinámica (ICP), se solicita una ambulancia medicalizada.

Tratamiento en urgencias:

  • Doble antiagregación: AAS 300 mg + TICAGRELOR 180 mg
  • Control del dolor: NITROGLICERINA en perfusión (10 mg en 100 cc de SF a 10 ml/hora) + MORFINA IV 3 mg + 3 mg+ 3 mg
  • O2 suplementario: NO precisa, SatO2>93%. Monitorización, Se repite ECG.

Aparece un MIR con cara de cansado (saliente de guardia).

– “Hola! ¿Qué tal la noche? … Mira este ECG… Es del hombre del box 3, dolor torácico de una hora de evolución… ¿Qué te parece?”

– “Bueno… Está en ritmo sinusal … ondas T muy picudas en V2 y V3… le pediría unas Troponinas”

– ¿Para qué?… Lleva una hora con dolor… imagina que la Tropo es normal… Mira este otro ECG (han pasado 10 minutos desde el anterior):

– Ahora está más claro: Elevación de ST en cara anterolateral: de V1 a V5 y en I y aVL con descenso especular del ST en cara inferior: II, III y aVF

– Otra cosa: ¿Qué arteria coronaria te parece que está obstruida?… bueno, mejor vete a casa y descansa.

  • Llega la ambulancia y se lleva al paciente al H.U. Donostia. A las 10:10 (a.m.) se le realiza CORONARIOGRAFÍA: lesión del 100% a nivel del segmento PROXIMAL de la DESCENDENTE ANTERIOR (B2). Hipoquinesia anterolateral moderada con FEVI del 59%. Se realiza ACTP primaria a DA mediante trombectomía e implantación de STENT farmacoactivo con buen resultado.

Diagnóstico: IAM ANTEROLATERAL.

Comentario: el CÓDIGO INFARTO es un protocolo de actuación que al igual que el “código Ictus” pretende acortar el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la revascularización. Tiempo perdido = miocardio muerto.

Nuestro Hospital no dispone de ICP (hemodinámica). Dependemos del terciario localizado en Donostia a unos 20 Km de Irún (H Bidasoa). La ambulancia medicalizada que cubre nuestra zona tiene su base en Tolosa (a 40 Km). En estos casos si la ambulancia de Donostia está libre: ellos se encargan de hacer el traslado.

Puede ocurrir que ninguna de las dos ambulancias (Tolosa y Donostia) estén disponibles. Si es previsible que el tiempo PUERTA-BALÓN se alargue más de 90 minutos… se indica FIBRINOLISIS.

Hace unas semanas los compañer@s del servicio realizaron un taller con el fin de familiarizarnos con el entorno de la ambulancia y realizar nosotros mismo dicho traslado: medicalizando una ambulancia básica.

Nunca está demás ampliar conocimientos, competencias: pueden ser útiles en situaciones especiales… pero NO rutinarias.

Me parece una estrategia cuestionable: Cuando uno de nosotros sale del hospital camino de Donosti para así recortar el tiempo hasta la ACTP primaria se ausenta +/- una hora y puede ocurrir que en ese tiempo acudan pacientes en situación crítica y su atención recaerá sobre una plantilla disminuida.

Entiendo que los gestores están encantados con dicha opción y su decisión de adjudicar una ambulancia medicalizada al entorno del Bidasoa (60.000 habitantes)… puede esperar (?)

No sería juicioso invitar a los gestores a que se familiaricen con el entorno de la ambulancia y poder así optar al comodín de que sean ellos los que realicen el traslado. No y no! … Cada uno en su puesto!

Seamos serios esto es un SERVICIO PÚBLICO… no una ONG dependiente de limosnas o de voluntarismos (siempre dignos de elogio…bien recibidos).

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4 respuestas a CASO 230: CÓDIGO INFARTO (SCACEST)

  1. montserratguixerfont dijo:

    pero cuantas horas deben pasar para que se opte por fibrinolisis en vez de ACTP 1º…desdel incio del dolor toracico? 90 minutos o 12h? gracias

  2. En el CÓDIGO INFARTO se establecen una serie de tiempos para poder analizar los resultados

    o) Inicio del dolor… => tiempo de isquemia
    1) PCM: primer contacto médico: en atención primaria, en emergencias o en urgencias hospitalarias (con o sin ICP: Intervencionismo coronario percutáneo)
    2) realizar ECG en menos de 10 minutos => si el ST está elevado activar el CÓDIGO INFARTO
    3) Tiempo PUERTA-BALÓN: tiempo transcurrido desde el primer contacto hasta la llegada del paciente a ICP (ACTP: angioplastia primaria). Este tiempo debe ser menor de 120 minutos=2horas
    4) Tiempo PUERTA-AGUJA: desde su llegada al hospital sin ICP hasta la FIBRINOLISIS. Este tiempo debe de ser menor a 30 minutos.

    La angioplastia primaria (ACTP 1ª) es la estrategia de reperfusión de elección.

    La fibrinólisis se indica cuando un paciente con IAM de menos de 2 horas de evolución es atendido en un hospital sin ICP o cuando el tiempo puerta-balón es previsible que supere los 120 minutos=2horas.

    Características de la FIBRINOLISIS:
    – Un 1% de los casos desarrollan hemorragias intracraneales.
    – Baja tasa de reperfusión (reperfusión completa en el 50% de los casos).
    – Elevada tasa de reoclusiones.
    – Ante errores diagnósticos puede acarrear complicaciones graves (disección de aorta, pericarditis, etc.).

    En concreto en el caso que aquí se comenta: paciente con SCACEST de una hora evolución que se presenta en un Hospital comarcal (no dotado de ICP): se podría haber optado por fibrinólisis… ojo! La opción elegida (ACTP1ª) con un tiempo puerta de balón de 60 minutos=1hora… es incuestionable.

  3. gracias,una pregunta puedes poner las localizaciones mas frecuentes de los IAM en porcentajes?anterior que porcentaje,anterolateral que porcentaje,inferior que porcentaje?? para saber cual es la localizacion mas frecuente y menos frecuente? gracias

  4. Josu Abecia dijo:

    Hola Montse: ¿cuál es su interés en la pregunta? ¿Qué utilidad le puede dar a la respuesta?

    Los IAM INFERIORES son más frecuentes que los IAM ANTERIORES. No sé especificar su porcentaje. Los IAM anteriores extensos tienen peor pronóstico: la obstrucción de la Coronaria izquierda afecta a la FEVI.

    * LOCALIZACIÓN del IAM en el ECG: ANTEROSEPTAL / ANTERIOR EXTENSO / ANTEROLATERAL / LATERAL alto / POSTERIOR / INFERIOR / INFEROLATERAL / INFEROLATERAL y POSTERIOR, otras…

    * LOCALIZACIÓN ANATÓMICA (coronariografía): CORONARIA DERECHA / DESCENDENTE ANTERIOR / CIRCUNFLEJA / cualquier RAMA de dichas arterias… / Afectación de VARIOS VASOS…/ Función: FEVI

    – La afectación PROXIMAL es más grave que la DISTAL

    * El KILLIP identifica el estado hemodinámico:
    Killip I: auscultación pulmonar normal, sin signos de IC
    Killip II: crepitantes bilaterales o tercer ruido. IY
    Killip III: edema agudo de pulmón
    Killip IV: Shock

    Los estudios sobre CARDIOPATÍA ISQUÉMICA se centran en: control de los factores de riesgo / Antiagregación precoz /Reperfusión precoz / manejo de complicaciones arrítmicas: Monitorización continua -> Cardioversión – Desfibrilación si precisa / manejo de las complicaciones mecánicas / Rehabilitación, etc…

    * Índice de riesgo TIMI para mortalidad a 30 días en el IAM-EST (0 -14 puntos):
    • Edad de 65-74 años … 2 puntos. Edad> 75 años……..3 puntos
    • Tensión arterial sistólica menor de 100 mmHg………….3 puntos
    . Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos/min … …….2 puntos
    • Killip II-IV ……………………………………..2 puntos
    • Historia de diabetes, hipertensión arterial o angina…. 1 punto
    • Bloqueo de la rama izquierda ……………………….1 punto
    • Elevación anterior del ST ………………………….1 punto
    • Tiempo de inicio de tratamiento > 4 horas………… 1 punto
    • Peso < 67 Kg (comorbilidad) ……………………..1 punto

    En cualquier caso, gracias por haberme incentivado a buscar una respuesta a su pregunta (porcentajes de localización del IAM-EST) que no he conseguido encontrar.
    Josu.

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