CASO 231: ANGINA INESTABLE. SCA SIN elevación del ST

Varón de 5o años acude por dolor torácico de 2 horas de evolución.

Fumador de 15 cigarros al día sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos.

Refiere en los últimos 6 días cuatro episodios de dolor torácico en relación con esfuerzo, de corta duración (4-5 minutos) que cedían con el reposo. Hoy nuevamente inicia dolor torácico opresivo, estando sentando, de mayor intensidad y duración que los anteriores acompañado de sudoración profusa.

Exploración general:  PA 150/86 mmHg. Fc 110 lpm SatO2 100% Afectado por el dolor, pálido, frío y sudoroso. Eupneico en reposo. ACP: normal, Abdomen y EE anodino.

Pruebas complementarias: * ECG a su llegada a urgencias:

ECG: RS a 80 lpm. Descenso de ST generalizado: en cara anterolateral (de V2 a V6 y en I) y en cara inferior (II, III y aVF), con ST ligeramente ascendido en aVR.

* Rx Tórax: normal

* Analítica: Troponina T  29 ng/L (0-14), sin otras alteraciones significativas.

Juicio diagnóstico: SCASEST de 2 horas de evolución precedido de angina de esfuerzo.

Tratamiento en urgencias:

– NITROGLICERINA sublingual: 2 pufs

– AAS 300 mg oral.

– NITROGLICERINA en  perfusión IV: 10mg en 100 cc de SF a 5 ml/hora

Evolución: Se mantiene monitorizado. Con la NTG cede el dolor y poco a poco el ST se va rectificando. ECG seriados:

Comentado con UCI del H Donostia se traslada al paciente en ambulancia medicalizada. A su llegada a UCI sin dolor. Pasadas 6 horas, Troponina T: 104. Se mantiene estable. ECG:

El día siguiente se realiza CORONARIOGRAFÍA: Enfermedad arterial coronaria BIVASO: lesión del 85% a nivel de la DESCENDENTE ANTERIOR proximal (B2) + lesión del 85% a nivel de CIRCUNFLEJA medial (B2). FEVI 75% sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. Se realiza ACTP + STENT farmacoactivo sobre la lesiones  de DA y Cx con buen resultado.

Comentario: Este caso fue atendido por Ion. Repasando el caso, al ver el ECG, pensé en una lesión de TCI (tronco común izquierdo) = descenso de ST en > de 8 derivaciones con elevación de ST en aVR. El TCI da origen a la Descendente Anterior y la Circunfleja, en este caso las dos estaban afectadas.

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7 respuestas a CASO 231: ANGINA INESTABLE. SCA SIN elevación del ST

  1. ….si la troponina T da 104 porque no lo considerais infarto y no angina inestable? saludos

    • OK Montserrat.
      El síndrome coronario agudo puede ser CON elevación de ST = SCACEST
      o SIN elevación de ST = SCASEST
      Si el SCASEST no eleva enzimas se le llama ANGINA INESTABLE
      Si eleva enzimas se considera IAM-noQ.

      En este caso sería más correcto definirlo como IAM-noQ ya que la Troponina está elevada.
      Lo más importante del caso es que la FEVI está conservada (75%) y no se objetivan alteraciones segmentarias de la contractilidad.

      Eso es lo importante: este paciente con episodios de Angina de esfuerzo de una semana de evolución que se presenta con dolor torácico de 2 horas de evolución y con el ECG que se muestra -> tiene una angina inestable vs IAM no Q (es lo mismo o parecido).

  2. ….si me permitiis una pequeña critica…..hay muchos casos de cardiologia pero no de otras especialidades…deberia haber mas variedad….saludos!!!

  3. Doinel dijo:

    En mi modesta opinión, y siguiendo las consideraciones del Dr. Smith, un paciente de 52 años con ese ECG, sería candidato a coronariografia urgente. En V2 – V4, se aprecia un patron T de Winter (consistente en descenso del segmento ST a expensas del punto J con pendiente ascendente en derivaciones precordiales, ondas T prominentes positivas y simétricas, pérdida de la onda R y, ocasionalmente, ascenso concomitante de 1-2 mm en aVR).
    El patron de Winter representa una obstrucción severa de la descendente anterior. En opinión del citado Dr Smith, éste patron es indicacion de cateterismo urgente, pues el retraso suele llevar a infartos extensos. En la mayoría de hospitales, a día de hoy, éste patron ECG no es indicacion de cateterismo urgente. No sé que opinareis…

  4. Gracias Doinel por tu comentario.

    En el SCASEST la CORONARIAGRAFÍA se puede realizar de forma URGENTE (en pocas horas) o PREFERENTE (al día siguiente)
    En la mayoría de los hospitales se realiza al cabo de 24-48 horas siempre y cuando no se den situaciones de alto riesgo: gravedad de la situación clínica inicial (edema de pulmón, shock, insuficiencia mitral severa, arritmias ventriculares…), inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia), severidad de los cambios ECG, y la aparición de complicaciones (angina refractaria o recurrente con tratamiento óptimo) -> en estos casos se indica de forma URGENTE.

    En el caso que aquí se comenta: es cierto que el ECG inicial asusta un poco pero con NTG se normaliza y el paciente queda asintomático: sin dolor y hermodinámicamente estable.

    En el CASO 196 se muestra una situación más delicada:

    En este caso (llamativa elevación de ST en aVR y descenso generalizado del ST que persiste pese a perfusión de NTG) la coronariografía evidenció una lesión del 99% en el origen de la coronaria izda (TCI) y con un fatal desenlace pese a ACTP primaria.

    Un saludo. Josu Abecia

  5. primero de todo felicitaros por el blog….veo que tendeis a poner muchos casos de cardiologia i ECG pero a mi personalmente lo que me gusta de la medicina es que hay unas 24 especialidades y saber un poco de todo a mi me gusta mucho…yo creo que podrias poner un poco de todo,ya se que poneis lo que viene al hospital que es lo mas frecuente pero como digo hay 24 especialidades y creo que en la variedad hay el merito….de todas formas es una critica constructiva….felicidades…!!!

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