CASO 238: Intenso dolor en ambos brazos

Varón de 49 años, fumador de 20 cigarrillos/día, sin otros factores de riesgo cardiovascular, acude por episodio de dolor en antebrazos de unos 10 minutos de duración en relación con el esfuerzo trabajando. A su llegada a urgencias sin dolor. ECG(0): ritmo sinusal, bloqueo de rama derecha, sin otros hallazgos significativos:

* Dado de alta con Ibuprofeno… Vuelve al cabo de 4 días por intenso dolor en ambos brazos, iniciado en reposo de una hora de evolución. No dolor torácico ni disnea. ECG(1):

Exploración general: PA 160/100 mmHg. Fc 112 lpm. SatO2 100%. Tª 36ºC. Impresiona de gravedad, gran desasosiego, sudoroso. ACP: normal. Pulsos normales.

Pruebas complementarias: Rx Tórax (portátil): normal. Analítica normal (Troponina:13). Se repite ECG(2): bigeminsimo:

Al cabo de unos minutos el ritmo se estabiliza. ECG (3):

Tratamiento en urgencias:

– DOBLE ANTIAGREGACIÓN: AAS 250 mg + PRASUGREL 60 mg vía oral

– NITROGLICERINA: 2 pufs sublingual -> seguido de perfusión 10 mg en 100 cc de SG a 6 ml/hora

– Cloruro MÓRFICO en bolos de 2 mg hasta un total de 10 mg IV.

* Se activa CÓDIGO INFARTO, tras hablar con hemodinamista se traslada a H.U.Donostia. SCACEST anterolateral, Killip I.

=> CORONARIOGRAFÍA: EAC monovaso, lesión del 100% a nivel de DESCENDENTE ANTERIOR proximal (B2). FE calculada en un 53% a pesar  de alteraciones  de la contractilidad segmentaria (aquinesia apical e hipoquinesia anterolateral). Se realiza ANGIOPLASTIA PRIMARIA + Implantación de STENT farmacoactivo sobre lesión de DA con buen resultado.

Durante el procedimiento episodio de FIBRILACIÓN VENTRICULAR que se resuelve con cardioversión eléctrica. Durante el ingreso, varios episodios de Taquicardia Ventricular no sostenida sin repercusión hemodinámica.

* Buena evolución. Dado de alta al cabo de una semana en tto con: Enalapril, Carvedilol, Atorvastatina, AAS, Prasugrel y Ranitidina

.

Comentario: llama la atención la ausencia de dolor torácico. -> solo dolor en antebrazos. Su primera consulta se trataba de una angina de esfuerzo. Difícil de identificar.

En los ECGs llama la atención:

– En el ECG (1) las derivaciones V2 y V3 están intercambiadas (error en la colocación)

– Elevación de ST en cara anterolateral (de V1 a V4 y en I y aVL), con descenso especular en cara inferior (II, III y aVF)

– Esas ondas T, tan picudas, son isquémicas.

– Ritmo inestable, Extrasístoles -> bigeminismo… La Taquicardia ventricular NO sostenida (TVNS) generalmente se define como 3 o más latidos consecutivos de origen ventricular, con un RR menor de 600 ms (100 lpm), con duración menor a 30 segs.

El peligro de la TVNS es que puede evolucionar a Fibrilación Ventricular… eso mismo le pasó al paciente en la sala de hemodinámica, se resolvió con cardioversión eléctrica.

Al enseñar el ECG a una MIR, me preguntaba si en la TVNS estaba indicada la cardioversión => respuesta NO… solo se indica si la TV es SOSTENIDA, mantenida > 30 segundos. (Un ECG convencional muestra el trazado de 10 segundos)

Os muestro otro caso de TAQICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA:

Este caso es más claro: complejos sinusales seguidos de rachas de TV.

Fue tratado con AMIODARONA IV. Ingresó en UCI. Estabilizada la TV su ECG basal NO mostraba ascenso del ST. CNG: lesión del 100% en DA distal

Anuncios
Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS y etiquetada , , , , , , . Guarda el enlace permanente.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s