Preámbulo: La incidencia de la Endocarditis Infecciosa es de unos 3-4 casos por 100.000 habitantes al año). Es una infección potencialmente muy grave. Su diagnóstico es fundamentalmente hospitalario: criterios de DUKE. Su clínica es muy variable… se suele manifestar como cuadro febril sin clara focalidad, SOPLO de nueva aparición, HEMOCULTIVOS positivos (los más frecuentes, cocos gram positivos: ESTAFILOCOCOS y ESTREPTOCOCOS) y la presencia de VERRUGAS en el ecocardio. La afectación valvular puede ocasionar insuficiencia cardiaca aguda… si ésta no responde a tto médico si indica cirugía urgente. Factores de riesgo: enfermedades cardiacas predisponentes, reciente de manipulación dental, urológica, o digestiva, o un proceso infeccioso que pueda haber actuado como puerta de entrada a una bacteria. Muchas veces no se identifica la puerta de entrada. A veces tampoco el germen. Cuando la infección asienta sobre válvulas previamente sanas se denomina: endocarditis sobre válvula nativa.
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CASO 241: Mujer de 40 años con fiebre alta con escalofríos y disnea. En Rx Tórax: infiltrado en base derecha:
En la analítica: elevación de marcadores infecciosos: PCR, PCT y Leucocitosis con desviación izquierda. Elevación de enzimas hepáticos. Anemia normocítica. Insuficiencia respiratoria => SEPSIS de origen RESPIRATORIO. Se inicia tto ATB con Ceftriaxona y Levofloxacino. Estando ingresada llega el resultado de los 2 hemocultivos procesados: STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (grupo B). El tercer día de ingreso presenta agudización de disnea con aumento de trabajo respiratorio, SatO2 en torno a 85% sin respuesta a aumento de FiO2 => se procede a Intubación Orotraqueal y conexión a Ventilación Mecánica. Ingresa en UCI. Rx Tórax:
– Se realiza ECOCARDIOGRAMA (ETT y ETE): se detecta VERRUGA de 1,7 x 2,7 cm que ocupa toda la valva anterior de la válvula mitral ocasionando insuficiencia mitral severa. FEVI conservada.
– A la auscultación: SOPLO SISTÓLICO III/VI en foco mitral.
– Se modifica tto antibiótico por AMPICILINA 2 g / 4h. + GENTAMICINA 240 mg /12 h.
– Dado el tamaño de la verruga (>1 cm) con IM severa y la situación de Edema agudo de pulmón que ha requerido IOT/Ventilación Mecánica se decide CIRUGÍA urgente.
– Se procede a RECAMBIO VALVULAR MITRAL por prótesis metálica.
– Postoperatorio tortuoso, estando intubada, al bajar la sedación se detecta severa afectación neurológica por INFARTO de arteria cerebral media izquierda,
+ SHOCK SÉPTICO que evoluciona a fallo multiorgánico => EXITUS.
JUICIO CLÍNICO: ENDOCARDITIS INFECCIOSA sobre válvula MITRAL nativa por STREPTOCCUS AGALACTIAE.
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Los ESTREPTOCOCOS son un grupo de gérmenes heterogéneo y de difícil clasificación:
1) Encabeza la lista por su relevancia el Estreptococos Beta-Hemolítico del GRUPO A: STREPTOCOCCUS PYOGENES: causante de la amigdalitis bacteriana, se diagnostica generalmente con una prueba rápida de estreptococos o mediante cultivo. Se dice del él que lame las articulaciones y muerde el corazón. Los anticuerpos dirigidos contra sus estreptolisinas (ASLO) son la causa de la FIEBRE REUMÁTICA, que afecta a articulaciones y válvulas cardíacas. … Hoy en día la fiebre reumática es poco frecuente. Este germen es muy sensible a Penicilina y derivados… Los pacientes con VALVULOPATÍA REUMÁTICA o de otro tipo, antes de sacarse una muela infectada deben hacer profilaxis antibiótica para evitar la endocarditis.
2) NEUMOCOCO: STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: este diplococo, alfa-hemolítico, es la principal causa de NEUMONÍA, también implicado en la SEPSIS y MENINGITIS…
3) STREPTOCOCCUS VIRIDANS: son un grupo de bacterias alfa-hemolíticas o no-hemolíticas que producen una coloración verde en las placas de agar sangre (de ahí el nombre «viridans»,del latín «víridis»=verde).
El Streptococcus milleri es una variedad de S. Viridans con 3 clases de streptococcus: Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus y Streptococcus intermedius. El S. anginosus suele ocasionar septicemias y endocarditis. Mientras que los S. constellatus e intermedius ocasionan abscesos purulentos en muchas partes del cuerpo. Este grupo de bacterias suelen vivir en la boca; junto con el resto de los S. Viridans, es una causa importante de ENDOCARDITIS y de ABSCESOS DENTALES… Ya hemos hablado del riesgo de ciertos procedimientos dentales y otros, sin profilaxis antibiótica.
4) ESTREPTOCOCOS del Grupo D de hemolisis de tipo variable: muchos de ellos han sido reclasificados como ENTEROCOCOS, por ejemplo, Streptococcus faecalis se conoce en la actualidad como Enterococcus faecalis.
Las cadenas No-enterocócicas del Grupo D incluyen Streptococcus bovis y Streptococcus equinus.
El Streptococcus gallolyticus, anteriormente denominado Streptococcus bovis vive en los intestinos de muchos rumiantes; pero también es parte de la flora intestinal humana. Pueden ocasionar septicemia, endocarditis, etc. Muchos de los individuos diagnosticados con infecciones sistémicas por S. bovis tienen una concomitante lesión maligna del colon.
5) ESTREPTOCOCOS del GRUPO B: STREPTOCOCCUS AGALACTIAE: bacterias beta-hemolíticas que colonizan el tracto intestinal y urogenital; implicadas en la SEPSIS y MENINGITIS en NEONATOS y circunstancialmente en la Sepsis grave en adultos inmunodeprimidos o NO (como en el caso que aquí se menciona).
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Otros casos de endocarditis infecciosa publicados en este Blog:
CASO 205: ENDOCARDITIS por ESTAFILOCOCO AUREUS sobre válvula MITRAL con degeneración mixomatosa: varón de 59 años con fiebre y crisis convulsiva 2ª a hemorragia subaracnoidea por émbolo séptico. Tratado con Cloxacilina +Gentamicina. Recambio valvular … Exitus por hemorragia cerebral masiva.
CASO 224: ENDOCARDITIS por STREPTOCOCO EQUINUS (grupo BOVIS) sobre válvula AÓRTICA bicúspide. Varón de 74 años con edema agudo de pulmón sin fiebre. Tratado con Ampicilina + Gentamicina … Recambio valvular.
CASO 57: ENDOCARDITIS por LISTERIA sobre válvula MITRAL protésica. Mujer de 77 años con fiebre. Tratada con Ampicilina + Gentamicina. Evolución favorable. La endocarditis por Listeria es muy poco frecuente.
Otros casos de sepsis grave por Streptococo Agalactiae:
CASO 174: Shock séptico de origen intestinal : varón de 33 años (esplenectomizado hace 6 años por accidente de tráfico) con fiebre, dolor abdominal, vómitos y diarrea.
CASO 210: meningitis + émbolos sépticos pulmonares: mujer de 63 años con brusco deterioro de nivel de conciencia precedido de infección de respiratoria sin fiebre.
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Comentario final: la familia de la paciente, asumiendo con dolor su pérdida, preguntaba por la posibilidad de donar sus órganos. Esto no es factible, dada la situación de sepsis y fallo multiorgánico que provocó su muerte. Pienso que puede resultar útil informar del caso a otros médicos.
URGENCIAS BIDASOA 