CASO 250: Neumonía rebelde a tto antibiótico.

Preámbulo: ¿Debemos los médicos reconocer nuestros errores? (clic aquí). Es frecuente la crítica a la mala práctica de otros y la exhibición de nuestra buena práctica. Reconocer errores es menos habitual,… a mí tampoco me apasiona pero entiendo que es didáctico… puede ayudar a otros a no reincidir en el ERROR que yo cometí.

CASO 250: Varón de 39 años diagnosticado el día 9 de Octubre-2017 de neumonía en base izquierda. Tratado con Levofloxacino 500 mg x 7 días con evolución favorable. Rx Tórax AP: al inicio del cuadro y la del control al cabo de un mes:

.

El día 19 de Noviembre es derivado por su MAP por dolor costal izquierdo de tipo pleurítico: como “un pinchazo a la inspiración profunda”. No refiere tos ni disnea, tampoco fiebre, aunque sí sensación distérmica. El cuadro es muy similar al de la Neumonía del mes pasado (Octubre).

Exploración general: PA 132/88 mmHg. Fc 66 lpm. Tª 36,7ºC.  SatO2 99%. Buen estado general. Eupneico. AP: hipoventilación en base izquierda. Resto anodino.

Pruebas complementarias: Rx Tórax AP y L:

Juicio diagnóstico: Neumonía LII

TTO de alta: Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante 10 días.

.

* Vuelve al cabo de 3 días (22-Noviembre) por dolor en región anterior de hemitórax izquierdo que se acentúa con los movimientos respiratorios y febrícula (37,5ºC), sin tos ni expectoración. No disnea.

Exploración general: PA 130/90 mmHg. Fc 70 lpm.  Tª 37,2ºC. SatO2 99%. Buen estado general. Eupneico. AC: Rítmica sin soplos ni extratonos. AP: hipoventilación en base izquierda. Abdomen: blando sin dolor, no se palpan masas ni visceromegalias. EEII: no edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

ECG: RS sin alteraciones significativas.

Rx Tórax: probable infiltrado en base izquierda , similar a previa.

Analítica: Glucosa, Creatinina, Urea e Iones normales. Hemograma normal: Hb 14 / Leucocitos 6.800 (N 72% L 16% M 10% E 2%) / Plaquetas 178. PCR 82 [0-5]. Antigeno Neumococo y Legionella en orina: negativo.

Ecografía (no reglada): pequeño derrame pleural en base izda. No derrame pericárdico.

TTO en urgencia: Paracetamol 1 g IV + Dexketoprofeno 50 mg IV.

-> alta con cita en CCEE de Neumología.

.

* Vuelve el día 25 de Noviembre por episodio de dolor tipo pinchazo en hemitórax DERECHO de una hora de evolución, sin disnea. Sin fiebre. En la exploración persiste hipoventilación en base izda y se auscultan crepitantes en base derecha. Analítica sin alteraciones, salvo PCR ligeramente elevada (62) con Procalcitonina normal y sin leucocitosis. Rx Tórax AP y L:

El paciente no ha tenido ninguna enfermedad previa relevante. No fuma ni bebe alcohol. Dado que lleva 6 días en tto con Amoxicilina-Clavulánico, sin respuesta -> se sustituye por Levofloxacino (la primera dosis: IV).

.

* El día 29 de Noviembre acude a su Centro de Salud. Su MAP le solicitó serología de neumonías atípicas que ha resultado negativa. Le pidió también un cultivo de esputo que no se ha procesado ya que no tiene tos ni expectoración. Sigue con febrícula y persisten sus molestias en el pecho: inicialmente en el costado izquierdo y ahora en el derecho.

Cuestiones: ¿Qué harías vosotros con este paciente?

– Esperar a que Levofloxacino haga efecto?

– Re-enviarlo a urgencias?… por lo visto “allí no le quieren… no le aciertan”

VER EVOLUCIÓN

.

Relax: Diciembre-2017, Urgencias Bidasoa

Anuncios
Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS y etiquetada , . Guarda el enlace permanente.

14 respuestas a CASO 250: Neumonía rebelde a tto antibiótico.

  1. ykurnat dijo:

    Hacer una broncoscopia o RMN para descartar atelectasis por NEO central. Luego se puede pensar en tbc. Sin embargo no está mal punción del tejido transtoracico. No es error – es evolución del diagnostico empirico no acertado.

  2. A.C.A dijo:

    Kaixo!
    Desde Ap: Dada la estabilidad del paciente y sin poderse aislar bacterias, establecería un tratamiento antibiótico que cubriera también neumonía atípica.
    Añadiría azitromicina 500mg durante 5 días. Y palparia adenopatías.
    Podría ser adecuado solicitar hemocultivos en los picos febriles si los tuviera.
    La derivación a neumología me parece correcta. También se podía solicitar un TAC torácico antes de la consulta de neumología.
    La febricula puede ser un dato paraneoplasico.

  3. Fran dijo:

    Hola / Kaixo!!
    Enhorabuena por mantener este post de urgencias…
    Creo que en el caso actual y tras varios ciclos de antibioterapia, habría que replantearse el diagnóstico mediante una anamnesis más redirigida (clínica, factores de riesgo, tóxicos,..) y hacer un diagnóstico diferencial más amplio (posible TEP, TBC, pleuritis, neoplasia..). La pérdida de volumen de la base del hemitórax izquierdo con el derrame pleural asociado podría hacer pensar en un componente atelectásico… Es joven (39 años) para pensar en proceso neoformativo, pero nunca descartable. No creo que haya que hacer una RNM (una RNM torácica aporta poca información respecto a otras pruebas complementarias); la FB sería una alternativa tras el TAC /AngioTAC y si todo sigue orientando a ese perfil inflamatorio-infeccioso o una atelectasia central (neo, obstrucción bronquial,…)
    Felices fiestas a todos… Muy buena foto…gran equipo
    Un abrazo fuerte compañeros

  4. ION KOLDOBIKA IRIBAR DIEGUEZ dijo:

    Yo tampoco veo erro alguno en el proceso.
    Como dice Fran llegado este caso habría que ampliar el abanico diagnóstico, por lo que desde urgencias o desde AP yo lo mandaría a consulta de Neumología para otras PC

  5. Efraín Reyes Galván dijo:

    Toracentesis diagnostica al derrame izquierdo y un vih (no esta de mas, es en definitiva una presentacion atipica).
    Saludos desde colombia.

  6. Marta Pereira dijo:

    Estoy de acuerdo con el hecho de que habría que redirigir la anamnesis y ampliar el espectro diagnóstico.
    Descartada neumonía atípica y dado que la Rx no ayuda a enfocar el diagnóstico, quizás si tiene derrame pleural estaría indicado realizar una toracocentesis diagnóstica (al ser derrame pequeño dirigido por ecografía). Si con la toracocentesis no nos orienta (no líquido), se podría realizar broncoscopia o biopsia pleural transparietal. Por otro lado el TAC torácico nos puede ayudar a ver posibles masas.
    Si el levofloxacino fue utilizado en un primer momento y no ayudó a resolver el cuadro… ¿hubiera sido correcto tratarlo con carbapenem o similar?

  7. Gracias por vuestros comentarios.
    A primeros de Diciembre, me encontré con el paciente en la sala de espera de RX, en pijama. Me dijo que su médico de cabera le había pedido un TAC y que después de hacérselo se quedó ingresado. Le habían suspendido el antibiótico ya que NO se trata de un problema infeccioso… ni tampoco tumoral (sin masas ni adenopatías).

    Pregunté en RX por el informe del TAC TORÁCICO: al verlo me quedé sorprendido. Se trata de una enfermedad relativamente frecuente… con una alta mortalidad (2-10%)…que no sospeché ni de lejos!
    Cuando consiga las imágenes os las muestro.
    Saludos.
    Josu.

  8. Rafael dijo:

    Si es relativamente frecuente y con mortalidad alta quiza podria tratarse de una embolia pulmonar.

  9. silvia dijo:

    algún tipo de lesión pulmonar asociada al consumo de cocaína?dada la edad del paciente…hemorragia alveolar,goodpasture,,
    y felices guardias navideñas !!!

  10. Rafael dijo:

    Dolor y derrame pleural izquierdo,dias despues dolor y probable derrame pleural derecho..Embolias pulmonares de repeticion?.

  11. OK Rafael. EMBOLISMO PULMONAR con INFARTOS PULMONARES.

    => se inicia ANTICOAGULACIÓN. con evolución favorable.

    Reinterrogado el paciente no refiere ningún factor de riesgo de TEP/TVP.
    Pendiente de estudio de TROMBOFILIA.

    Sin duda su expresión clínica es atípica. Ya he comentado que NO lo sospeché.
    Un saludo. Josu

  12. Doinel dijo:

    Desde luego, el caso es complicado.

    Poniéndome en esa situación, que es como creo que hay que analizar estos casos, yo lo habría ingresado la segunda vez que acude a urgencias.

    No sé dónde leí que las neumonias deberían ingresarse todas… eso puede ser exagerado, pero un segundo infiltrado pulmonar a la semana del alta, yo lo ingreso. Además la Rx lateral es fea, con un infiltrado muy amplio.

    Y entre nosotros, y sin que salga de aquí, YO lo habría ingresado la primera vez que acudió a urgencias. No veo la Rx lateral, y no veo la gasometría arterial, que en mi opinión se debe hacer a todas las sospechas de neumonía (a veces se aprecia un aumento del gradiente alveolo arterial, y una pC02 muy baja nos hubiera hecho sospechar).

    Muy interesante caso. Gracias.

    Siempre se lo digo a los médicos residentes, ingresar es muy fácil, lo realmente complicado es dar altas. Ese es el verdadero riesgo de nuestro trabajo…

  13. Doinel dijo:

    ¿Cuantas veces os ha pasado algo parecido? Habéis valorado a un paciente, prácticamente le tenéis decidida el alta… pero, como es un día que no hay mucho jaleo vas y se lo consultas telefónicamente al cardiologo o neurólogo. Y la respuesta telefónica del cardiologo o neurólogo es: ingrésalo!!. Así, sin más. Bueno, pues a mí me ha pasado muchas veces, muchas. Nosotros rompiéndonos los cuernos para ingresar lo menos posible, y ellos…

    No defiendo la medicina defensiva, pero no debemos asumir riesgos innecesarios…

  14. Hola Doinel, gracias por tus comentarios.

    Hay algunas cosas en las que no coincidimos:
    La mayoría de las Neumonías NO precisan de ingreso: paciente joven sin enfermedades asociadas, sin insuficiencia respiratoria… con puntuación baja en las escalas de FINE y CURB-65.

    – La resolución radiológica tarda más que la clínica… El control Rx de una neumonía con buena evolución NO se debe realizar antes de un mes. Solo en casos de mala evolución clínica se debe repetir Rx (como en este caso).

    – Se indica gasometría arterial en casos de insuficiencia respiratoria (SatO2 menor de 96%). Ahora se suele realizar gasometría capilar (menos dolorosa) que nos informa del pH y la CO2 en casos de EPOC retenedores; y ajustar así la FiO2 o indicar BIPAP para lavar la hipercapnia. (en este caso no se realizó ninguna de las dos ya que el paciente no refería disnea y su SatO2 era del 99%)

    – En algunos hospitales existen CCEE de alta resolución, con una demora de 24-48 horas que permiten el control de pacientes en el límite Ingreso/control domiciliario… En este mismo sentido: las consultas no presenciales, permiten a los especialistas adecuar el tiempo de demora , solicitar otras pruebas complementarias o indicar su ingreso tras contacto telefónico, etc…
    – Considero que es importante que todas las consultas a otros servicios queden reflejadas en la historia del paciente con la firma de cada responsable… puede ocurrir que esos comentarios telefónicos de los que hablas queden el aire (“si te he visto no me acuerdo”).

    Al resumir este caso he intentado ser fiel a lo acontecido, sin buscar excusas… Pienso que es didáctico reconocer nuestros errores.

    Un saludo

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

w

Conectando a %s