CASO 251: dolor torácico y ST elevado

Varón de 19 años acude por intenso dolor centrotorácico opresivo e irradiado a brazo izquierdo de unas 10 horas de evolución, sin cortejo vegetativo ni disnea acompañantes. Inicio del dolor de forma gradual en reposo, no se modifica con la tos, la inspiración o el decúbito. Refiere además cuadro diarreico los 2 días anteriores, ya en remisión, con pico febril de 38ºC.

Exploración general: PA 116/83 mmHg.  Fc 78 lpm.  Tª 37,6ºC SatO2 100%. Buen estado general. Eupneico. Bien perfundido e hidratado. Coloración mucocutánea normal. No IY. AC: rítmica, sin soplos ni roces. AP: buena ventilación bilateral, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: sin dolor, blando y depresible, sin masas ni visceromegalias. EEII: sin edemas. Pulsos simétricos.

Pruebas complementarias:

Rx Tórax AP y L: sin alteraciones.

Analítica: Troponina T 742 ng/L [0-14]. CPK 679 U/L [0-189]. PCR 50 mg/L [0-5]. Leucocitos 14.900 con fórmula normal. Resto anodino.

ECG:

Se administra Paracetamol 1 g IV + Dexketoprofeno 50 mg IV -> cede el dolor. Se mantiene estable, sin disnea. Al cabo de 6 horas ECG:

Se repite analítica: Troponina 1148  Pro-BNP 1500

Ingresa en UCI. Pasadas 24 horas desde su ingreso: Troponina 1458. ECG:

Ecocardiograma: sin derrame pericárdico. FE conservada sin alteraciones de contractilidad. Sin insuficiencias valvulares.

Pasadas 48 horas ingresado en UCI, permanece asintomático. Pasa a planta ECG:

Al cabo de 6 días desde su ingreso es dado de alta. ECG normalizado:

Frotis faríngeo negativo para gripe y enterovirus. Serologías negativas para VHB, VHC, IgM CMV, Epstein-Barr y B19 IgM, serologías positivas para IgG CMV y B19 IgG. Serologías de HV6, C. burnetti y M. pneumoniae también negativas.

RMN Cardiaca: focos subepicárdicos medioapicales de pared lateral FEVI 67%

Cuestiones: este es un caso resuelto aunque no se ha identificado el germen causante de la GEA + afectación cardiaca. Me ha parecido interesante mostrar los ECG: la progresión del ST y la negativización de la T; el descenso del PR (más patente en II)

Falta: el juicio diagnóstico y el tratamiento… os lo dejo a vosotros.

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Casos relacionados:

CASO 90: joven de 16 años con dolor torácico -> pericarditis aguda que evoluciona a taponamiento cardiaco. Su ECG al inicio:

Elevación ST: ¿ Repolarización precoz , IAM, Pericarditis ?

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Relax: En estas fechas del solsticio de invierno, la antigua Roma celebraba las fiestas Saturnales eran días de bulliciosas diversiones, banquetes e intercambio de regalos. Durante estas fiestas se suspendía el poder de los amos sobre sus esclavos. Los esclavos podían criticar los defectos de sus amos, jugar contra ellos e incluso éstos, los amos, intercambiaban sus papeles y les servían en la mesa. Los tribunales y las escuelas cerraban, no estaba permitida la guerra ni la ejecución de criminales, ni ejercer otro arte que el de la cocina.

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4 respuestas a CASO 251: dolor torácico y ST elevado

  1. Твиттeр Курната (@KURNAT_YURIY) dijo:

    Ni idea…

  2. MAS dijo:

    Hola Josu, creo que podría ser una miopericarditis: dolor torácico precedido los días antes de cuadro infeccioso y con un ECG sugestivo ( se ven muy bien las 3 fases, aunque me ha costado ver el descenso del PR inicialmente). Al haber elevación de las enzimas cardíacas indica que hay daño miocárdico.
    El tratamiento, al menos de la pericarditis viral o idiopática es de AAS o AINES a dosis altas 1-2 semanas y disminuyendo progresivamente las siguientes 4-6 semanas con colchicina.

  3. OK, MAS. Has dado en el clavo: MIOPERICARDITIS.

    Es más típico el antecedente de infección respiratoria viral pero también la gastroenteritis vírica.

    El dolor pericárdico se suele acentuar con la inspiración profunda y en decúbito y se alivia al sentarse e inclinar el tronco hacia delante (plegaria mahometana). Puede irradiarse a cuello y hombros, trapecio izquierdo.

    El ECG típico de la pericarditis muestra una elevación difusa del ST de forma cóncava “en silla de montar” sin imagen especular; el ST suele estar descendido en aVR y V1. En el IAM la elevación de ST es convexa “en aleta de delfin” con imagen especular en la cara contraria.
    En la pericarditis es frecuente observar un descenso del PR, especialmente al inicio. (es difícil verlo en la pantalla, mejor en el papel)
    En este caso el ST esta elevado en I,II, aVL V4-V5 y V6; y descendido en aVR y V1….curiosamente también está descendido en III… es muy frecuente que los pacientes no hayan estudiado los manuales de ECG y “se los salten a la torera”

    Dicen que el ROCE pericárdico está presente en el 80% de los casos(?). Suele ser transitorio o intermitente. Su presencia es patognomónica.

    La TROPONINA tan elevada es signo de MIOCARDITIS… ese fue el motivo de su ingreso en UCI. En algunas ocasiones la miocarditis puede afectar la FEVI y dejar secuelas permanentes (miocardiopatía dilatada)

    Respecto al TTO: el paciente fue tratado con AAS, a dosis altas al inicio (1g/6h) y actualmente a dosis más bajas (en total 4 semanas) + COLCHICINA 0,5 mg/12h x 6 meses (para evitar las recidivas).

    FELIZ y PRÓSPERO AÑO NUEVO !
    Josu

  4. MBM dijo:

    Creo que tras el cuadro viral , pico febril y tratándose de unos cambios típicos en el ECG sumados a una clínica típica de dolor torácico+ enzimas positivas…indudablemente se trata una miocarditis/ miopericarditis sin derrame pericárdico. La evolución del ECG es casi de libro (…y el caso en general) y lo cierto es que el tratamiento puede hacerse muy fácilmente con AAS o AINES (ibuprofeno por ej) y colchicina posterior.
    Tuve la oportunidad de ver un caso similar hace tiempo con elevación de CPK y troponina pero en ese caso sin fiebre ni cuadro viral previo. El ECG solo realizó dos cambios típicos por otro lado y lo característico en aquel paciente era sin embargo el inmenso dolor que aumentaba claramente al incorporarse e inspirar hondo.

    Muy bonito caso. Gracias

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