CASO 252: CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: IAM-EST inferior + ACxFA

El día 14 de diciembre acude un varón de 43 años por dolor torácico opresivo de 5 horas de evolución, irradiado a espalda, con cortejo vegetativo asociado. Fumador de 20 cigarros/día, sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos.

Exploración general: PA 124/75 mmHg. Fc 80 lpm. SatO2 96%. Tª 35,3ºC. Afectado, pálido y sudoroso. Eupneico. AC: arrítmica sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado.

Pruebas complementarias: se cursa analítica (TroponinaT 866 ng/L). ECG:

ACxFA a 82 x´, onda Q + elevación de ST en cara inferior (II, III y aVF) con imagen especular: ST descendido en cara lateral alta (I y aVL); onda q + ST elevado en V4,V5 y V6 (cara lateral baja); descenso de ST en V2 con R>S (cara posterior).

TTO en urgencias:

– Doble antiagregación: AAS 250 mg + TICAGRELOR 180 mg (vía oral).

– NITROGLICERINA en perfusión IV (10 mg de NTG en 100 cc de SF) a 5ml/hora.

* Comentado con hemodinámica se traslada en ambulancia medicalizada.

CORONARIOGRAFÍA: Enfermedad arterial coronaria monovaso con lesión  del 100% en la CORONARIA DERECHA distal (B2). FE calculada en un 64% a pesar de alteraciones de la contractilidad segmentaria con aquinesia diafragmática y posterobasal. Se realiza angioplastia percutánea + STENT en CD distal. Lesión del 50 % a nivel de segmento proximal de DESCENDENTE ANTERIOR, se sugiere, una vez estable el paciente, realización de guía de presión a nivel de dicha lesión en DA proximal.

Ingreso en UCI. TroponinaT 14213 ng/L ProBNP 722 pg/ml. Insuficiencia cardiaca de predominio derecho con buena evolución con tto médico. Bloqueo AV completo con necesidad de marcapasos provisional por vía femoral. ECG (ondas P disociadas):

El 3º día de ingreso, ECG en ritmo sinusal, ondas T negativas=isquemia en cara inferior:

Estabilizado el paciente, el 6º día de ingreso, se realiza coronariografía con guía de presión: tras vasodilatación máxima con adenosina y nitroglicerina intracoronaria se mide la reserva de flujo fraccional (FFR) en segmento proximal de DESCENDENTE ANTERIOR, calculándose una FFR de 0,79 que indica que la lesión es significativa => se coloca STENT farmacoactivo en DAp.

Al cabo de 10 días de ingreso es dado de alta en tto con: Pantoprazol 20 mg. AAS 100 mg. Clopidogrel 75 mg. Ramipril 5 mg. Atorvastatina 40 mg. SINTROM.

Juicio diagnóstico: IAM Q ínfero-posterior. EAC bivaso (CDd+DAp). Hipocinesia inferior, FEVI 50%. FA de reciente comienzo.

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El día 26 de diciembre, pasados 2 días desde el alta, vuelve a urgencias por dolor torácico opresivo de 20 minutos de evolución acompañado de mareo, sudoración fría y ligera disnea. ECG

Exploración general: PA 101/62 mmHg. Fc 114 lpm. SatO2 94%. Impresiona de gravedad, afectado por el dolor, mal perfundido: pálido, frío y sudoroso. No IY. AC: arrítmica sin soplos. AP: crepitantes bibasales.

Me he permitido rotular en ROJO la lesión subepicárdica (ST elevado) y en VERDE la imagen especular (ST descendido)

¿QUÉ HACEMOS CON EL PACIENTE?

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Coronariografía urgente: TROMBOSIS AGUDA de los STENT implantados en DA y CD. Se realiza angioplastia primaria  (ACTP 1ª)+ colocación de nuevo STENT sobre lesión de DA y ACTP sobre lesión de CD.

Evolutivo muy tortuoso: SHOCK CARDIOGÉNICO, EDEMA AGUDO de PULMÓN con necesidad de IOT y conexión a ventilación mecánica. Soporte hemodinámico con Noradrenalina y Dobutamina + Balón de contrapulsación intraaórtico. Marcapasos temporal por bloqueo AV completo. FEVI 30%

Nota final: pese a la doble antiagregación (AAS + Clopidogrel) y la utilización de STENT farmacoactivos no es excepcional la re-estenosis… Todo paciente convaleciente de un IAM con dolor torácico debe ser considerado de alto riesgo… aunque a veces es difícil asegurar que se trata de un angor post-IAM o solamente miedo.

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8 respuestas a CASO 252: CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: IAM-EST inferior + ACxFA

  1. silvia dijo:

    descartar un SCACEST de cara ANTEROLATERAL o una PERICARDITIS POSTINFARTO. analitica bioquímica con troponina y NT-pro BNP, Rx torax y comentar con hemodinámica y hacer ecocardio para descartar derrame pericárdico.mientras tanto, y dado que por las tensiones los mórficos igual no sería muy prudente se podría valorar dolantina iv,el ritmo parece una FA con resp ventricular a 112.

  2. Gracias por el comentario.
    En algunas guías se recomienda la Dolantina frente a la Morfina en casos de hipotensión… pienso que no hay mucha diferencia…En la mayoría de los servicios se utiliza MORFINA.
    Si bien los opiáceos alivian la carga adrenérgica asociada… el dolor isquémico se trata con NITROGLICERINA… su indicación está limitada en casos de HIPOTENSIÓN.

    En este caso se inició tto con NTG en perfusión IV a dosis bajas. Comentado con hemodinámica se le administró TICAGRELOR 180 mg oral, antes de su traslado.
    Al cabo de media hora: a su llegada a la sala de hemodinámica en situación de SHOCK CARDIOGÉNICO (PA 70/50) y en la Rx: EDEMA AGUDO DE PULMÓN. .. Se procede a IOT y conexión a ventilación mecánica + TTO con inotropos: Noradrenalina + Dobutamina.
    => se realiza CORONARIOGRAFÍA: (?)
    *Se informa a la familia de la situación crítica del paciente

  3. montserratguixerfont dijo:

    en la perfusion de NG que dosis es baja,media y alta…en ml/h..?

  4. La nitroglicerina (NTG) fue sintetizada por primera vez en 1846 por el químico italiano Ascanio Sobrero, el cual observó que una pequeña porción aplicada en la lengua provocaba un fuerte dolor de cabeza.

    Hola Montse: la NTG se emplea fundamentalmente en la CARDIOPATÍA ISQUÉMICA y en la IC-EDEMA AGUDO de PULMON… (también de forma tópica en la fisura anal)
    La dosis es muy variable: se considera óptima aquella que es efectiva sin mostrar efectos 2ºs.

    Al diluir 25 mg de NTG en 250 ml de suero glucosado 5% conseguimos una concentración de 0,1 mg/ml. Se utiliza en bomba de perfusión:
    Comenzar con 5-10 microgr/min (0,5 mg/h) e ir aumentando la dosis a razón de 5 microgr/min cada 5 minutos según respuesta (dosis máxima 400 microgr/min).

    5 microgr/min -> es una dosis baja
    400 microgr/min -> es la dosis máxima
    y entre medio -> el medio.

    En general nosotros diluimos 10 mg de NTG en 100 ml de SF y la administramos en bomba de perfusión a 5ml/hora… aumentando la dosis a razón de 5ml/hora cada 5 minutos según respuesta.

    La NTG también se puede administrar por vía SUBLINGUAL (comprimidos o spray), cada dosis contiene 0,4-0,8 mg -> quiero decir con esto que 2 pufs de solinitrina en spray SL repetidos en 3 ocasiones es una dosis potente.

  5. montserratguixerfont dijo:

    …..pero digame si me equivoco….la NG en perfusion se usa de 5 a 20 ml /h,no? 5-10 es dosis baja 10-15 ml /h es dosis media y 15-20 ml /h es dosis alta?…..gracias…

  6. Marta Pereira dijo:

    En el último ECG, al observar ascenso en derivaciones anteriores, entiendo que el vaso afectado es la descendente anterior? (¿aunque estaba doblemente antiagregado y con un stent con farmaco vasoactivo en dicha arteria?)

    Muchas gracias por la explicación ECG, facilita mucho su interpretación!!
    Un saludo

  7. OK Marta. Has dado en el clavo.
    ST elevado en cara anterior => territorio de la DA. El ST elevado en V1 sugiere lesión en DA PROXIMAL
    También elevado en cara lateral alta: I y aVL con imagen especular en cara inferior (II, III y aVF).

    Coronariografía: TROMBOSIS AGUDA de los STENT implantados en DA y CD. Se realiza angioplastia primaria + STENT sobre lesión de DA y ACTP sobre lesión de CD.

    La indicación de doble antiagregación y la impregnación de fármacos vasoactivos en el STENT pretenden evitar esta complicación = re-trombosis de la lesión… pese a ello, a veces (como en este caso) se produce.

    Lo peor del caso es que una vez recanalizadas ambas lesiones.. la FEVI quedó muy afectada: 30%… y eso tiene difícil arreglo.

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