CASO 253: CEFALEA y AGITACIÓN

Preámbulo: en estos días de GRIPE las guardias están siendo duras. Los tiempos de espera se alargan y la gente se amontona en las salas de espera. A los que vienen con síndrome gripal se les coloca una mascarilla… muchos de ellos no acaban de entender por qué al alta se van sólo con Paracetamol… ya lo están tomando y no les cura la gripe.

De vez en cuando alguna Neumonía… hemos visto varios casos de neumonía NEUMOCÓCICA (Antigenuria Neumococo +) asociada a GRIPE (confirmada en el frotis faríngeo). Dicho FROTIS se realiza en los ingresos por infección respiratoria para proceder a su aislamiento respiratorio en caso de GRIPE +.

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CASO: Varón de 50 años, sin antecedentes de interés, acude por cefalea de 5 horas de evolución, de instauración brusca esta madrugada, sin respuesta a analgesia (Paracetamol + Ibuprofeno), asociando agitación psicomotriz y dificultad para hablar. No fiebre ni clínica infecciosa aparente.

Exploración general: PA 133/106 mmHg. Fc 90 lpm. Tª 36,5ºC. SatO2 98%. Afectado, Consciente y orientado pero muy inquieto/agitado. Mal perfundido. Eupneico. No lesiones cutáneas. No IY. ACP: normal. Abdomen: blando sin dolor. EEII: no edemas ni signos de TVP. Exploración neurológica dificultosa por agitación psicomotriz, sin aparente focalidad, sin rigidez de nuca ni signos meníngeos.

Pruebas complementarias: ECG y Rx Tórax: normal. ANALÍTICA: Glucosa 178 / Creatinina, Urea e Iones normales / PCR 9,5 / Procalcitonina 0,08 / Leucocitos 19.200 (91% Neutrófilos) / Hb 15.2 / Plaquetas 191 / INR 1.01 / Gasometría venosa: pH 7,3; pCO2 51; Bicarbonato 25; Lactato 40 mg/dL / Orina normal / tóxicos en orina NEGATIVOS.

TAC CEREBRAL: normal… Precisa de sedación con Midazolam IV para poder realizarlo.

¿QUÉ HACEMOS CON EL PACIENTE?

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=> se realiza PUNCIÓN LUMBAR que resulta muy dificultosa, el paciente es muy obeso y sigue agitado pese al Midazolam IV. Después de múltiples intentos se consigue Líquido cefalorraquídeo de aspecto turbio, LCR:
– Hematíes 2500/mm3
– Leucocitos 23491/mm3 [0-5] Polimorfonucleares 98,5% Linfocitos 1,5%
– Glucosa 36 mg/dL [40-70]
– Proteínas 454,9 mg/dL [15-40]

 

* Se extraen 2 hemocultivos y se cursa el cultivo del LCR.
* Se inicia tto ATB: CEFOTAXIMA 2 g IV + AMPICILINA 2 g IV
* En la tinción de GRAM del LCR se detectan DIPLOCOCOS GRAM POSITIVOS.-> su ANTIGENO confirma que se trata de NEUMOCOCO

* Ingresa en UCI, Se mantiene el tto con Cefotaxima y se suspende la Ampicilina (indicada en la Listeria); se añaden corticoides: DEXAMETASONA IV (para prevenir secuelas neurológicas). y Fluidoterapia + NORADRENALINA (dada la afectación de su perfusión).

* El personal que ha atendido al paciente ha tomado como profilaxis CIPROFLOXACINO … en los casos de meningitis neumococica NO es necesaria.

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Otros casos relacionados:

CASO 157: Meningitis por NEUMOCOCO, mujer de 57 años con brusco deterioro de nivel de conciencia. En el estudio se detecta otomastoiditis: puerta de entrada de la infección.

CASO 229: Meningitis por MENINGOCOCO B,  niño de 3 años con fiebre y vómitos de 4 días de evolución. Muy postrado, signos meníngeos positivos.

CASO 101: Meningitis por LISTERIA, mujer de 45 años con cefalea, febrícula y rigidez de nuca. Cuadro de GEA los 6 días previos.

 

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10 respuestas a CASO 253: CEFALEA y AGITACIÓN

  1. Marta Pereira dijo:

    Hola Josu,
    ¿Algún antecedente de interés?
    Dado la cefalea y agitación psicomotriz en un paciente joven… ¿estaría indicado realizar una punción lumbar para descartar hemorragia subaracnoidea o encefalitis?

  2. Hola Marta.
    El paciente NO refiere ningún antecedente de interés. Buceando en su historia clínica: nada relevante. No toma ningún tto. NO hábitos tóxicos: no fuma ni bebe alcohol.

    OK. Su clínica de cefalea brusca sugiere una HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA, Aunque el TAC NO evidencia signos de sangrado -> estaría indicado una PUNCIÓN LUMBAR (PL).

    La PL resulta muy dificultosa: después de múltiples intentos se consigue LCR turbio.
    Líquido cefalorraquídeo (LCR):
    – Hematíes 2500/mm3
    – Leucocitos 23491/mm3 [0-5] Polimorfonucleares 98,5% Linfocitos 1,5%
    – Glucosa 36 mg/dL [40-70]
    – Proteínas 454,9 mg/dL [15-40]

    • Carlos castaned dijo:

      Leucocitos elevados, glucosa disminuida, proteinas elevadas.
      Predominio polimorfonucleares
      Sugiere meningitis bacteriana aguda

  3. Fani dijo:

    Si Tac normal, yo le haría una PL… y ver el aspecto del líquido cefalorraquideo.

  4. Llama la atención del caso la ausencia de fiebre y lo abrupto del proceso (5 horas de evolución).
    * Se extraen 2 hemocultivos y se cursa el cultivo del LCR.
    * Se inicia tto ATB: CEFOTAXIMA 2 g IV + AMPICILINA 2 g IV
    * En la tinción de GRAM del LCR se detectan DIPLOCOCOS GRAM POSITIVOS.-> su ANTIGENO confirma que se trata de NEUMOCOCO

    * Ingresa en UCI, Se mantiene el tto con Cefotaxima y se suspende la Ampicilina (indicada en la Listeria); se añaden corticoides: DEXAMETASONA IV (para prevenir secuelas neurológicas). y Fluidoterapia + NORADRENALINA (dada la afectación de su perfusión periférica)

    * El personal que ha atendido al paciente ha tomado como profilaxis CIPROFLOXACINO … en los casos de meningitis neumococica NO es necesaria

  5. ION KOLDOBIKA IRIBAR DIEGUEZ dijo:

    Gracias Josu por tu interés permanente en estos casos interesantes, a veces de inicios extraños, y de los que con el blog aprendemos todos. Mil gracias

  6. y para el meningococo cual es el AB de eleccion y posologia de adulto?gracias

  7. Sònia dijo:

    Me imagino que si la sospecha clinica de HSA es alta, aunque el TAC sea normal deberimos hacer una PL, no??
    Aunque yo pensaba mas en una encefalitis que una meningitis…
    Gracias!

  8. Carlos castaned dijo:

    Excelente

  9. Mamen dijo:

    Excelente y muchas gracias como siempre Josu!

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