CASO 256: coletazos de la GRIPE

Preámbulo: sigue haciendo un frío que pela pero la incidencia de GRIPE está bajando. Los jefes nos felicitan por el esfuerzo realizado… también nos recuerdan que cada determinación de gripe en el frotis faríngeo cuesta 50 euros.

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* Varón de 86 años con fiebre alta de un día de evolución + síndrome confusional asociado. Exudado faríngeo: POSITIVO a GRIPE B… pese a estar vacunado. Rx tórax y Analítica normal, incluida orina. Al bajar la fiebre, con Paracetamol, su nivel de conciencia se normaliza. Alta.

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* Varón de 84 años, pluripatológico, con fiebre y escalofríos de inicio reciente; exudado faríngeo: POSITIVO a GRIPE B. Tras ser dado de alta con Paracetamol, informan del laboratorio que en los hemocultivos procesados ha crecido ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLÍTICO del grupo G. Se contacta por teléfono con el paciente y se le indica que vuelva al hospital para ingresar.

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* CASO 256: Varón de 51 años acude por síndrome gripal con fiebre alta y pérdida progresiva de fuerza en ambas piernas que le impide caminar de 2 días de evolución. Dice que es la 3ª vez que le ocurre lo mismo, siempre coincidiendo con GRIPE.

… se me viene a la cabeza es que es un simulador… pero efectivamente en su historial quedan reflejados los episodios que comenta… con recuperación completa al cabo de unos 9 días de ingreso.

Exploración general: PA 141/83 mmHg. Fc 83 lpm.  Tª 38,7 ºC. SatO2 98%. Consciente y orientado. Febril. Bien hidratado y perfundido. Eupneico. No rigidez de nuca ni signos meníngeos. No IY. ACP: normal. Abdomen: anodino. EEII: no edemas ni signos de TVP, pulsos periféricos normales.

Exploración neurológica: lenguaje normal, PIC y NR, movilidad ocular externa normal, PARESIA facial periférica derecha que le impide cerrar el ojo dcho, lengua desviada a la derecha. PARESIA de ambas piernas de predominio distal (3/5), incapaz de caminar, debilidad distal en ambos antebrazos (4+/5); no dismetrías; ARREFLEXIA en ambas piernas (ROT rotulianos y aquíleos abolidos), hiporreflexia en ambos brazos (ROT bicipitales disminuidos), RCP flexor bilateral. Sensibilidad: no hay nivel sensitivo pero nota acorchamiento desde cintura a pies, también en hemicara derecha.

Pruebas complementarias:

– Exudado faríngeo: GRIPE B POSITIVO.

– Hemograma, bioquímica y coagulación sin alteraciones significativas.

– Cursados 2 hemocultivos… (que han resultado negativos).

– Rx Tórax normal.

Cuestiones: qué se puede hacer con el paciente?… a parte de administrarle Paracetamol para que le baje la fiebre… Diagnóstico de presunción ?… Tratamiento ?

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El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es el término utilizado para describir un espectro de neuropatías post-infecciosas de origen autoinmune. Debido a la similitud de algunos antígenos microbianos con los gangliósidos de la membrana neuronal, la respuesta inflamatoria contra dichos gérmenes ataca los nervios periféricos (mielina) del propio paciente. No afecta al SNC ya que no tiene mielina. Primero afecta a los axones largos (MMII). La parálisis progresa de forma ascendente, si afecta a la musculatura respiratoria puede precisar de soporte ventilatorio asistido.

El SGB es clínicamente heterogéneo y comprende: Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP).  Neuropatía axonal aguda motora (AMAN). Neuropatía sensitivo-motora axonal aguda (ASMAN). Síndrome de Miller-Fisher (SMF)

Ver otro caso de SGB: CASO 199: debilidad secundaria a GEA por Norovirus

CONTROVERSIA (clic aquí): En 1976, una vacuna utilizada durante una pandemia de gripe en los Estados Unidos se ha relacionado con el SGB y la vacunación se detuvo abruptamente. Desde entonces, los estudios han demostrado que la relación de la vacuna de la gripe con el SGB es nula o mínima en cualquier caso mucho menor que la propia relación de la gripe con dicho síndrome… nuestro paciente NO estaba vacunado.

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En Medicina es imposible saberlo todo. Difícilmente podemos diagnosticar algo que no conocemos. El diagnóstico de SGB es fundamentalmente clínico: debilidad de ambas piernas que progresa de forma ascendente + arreflexia en el contexto de enfermedad infecciosa. Para determinar la abolición de los ROT tenemos que tener cierta habilidad con el martillo de reflejos… os invito a valorar los reflejos aquíleos en un individuo sin enfermedad…es probable que no siempre consigáis ROT (+)… Es importante tener en cuenta que la mortalidad del SGB supera el 4%. En el 5-10% deja secuelas permanentes. Es excepcional que recidive. No tiene un tto específico pero se indican Inmunoglobulinas IV, Plasmaféresis, Ventilación Mecánica si precisa.

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4 respuestas a CASO 256: coletazos de la GRIPE

  1. MAS dijo:

    Hola Josu, parece que el paciente hay hecho una polineuropatía: paresia distal de extremidades con afectación de pares craneales, supongo que secundaria a infección viral ( gripe).
    Me recuerda al Sdr. Guillain Barre que cursa con paralisis simetrica ascendente, arreflexia y sintomas sensitivos discretos. Además suele haber un desencadenante infeccioso. Esta enfermedad se trata con inmunoglobulinas iv.
    Lo que me hace dudar del diagnóstico es que éste sea el tercer episodio y que en anteriores ocasiones se haya recuperado tan rápido, asique quizás sea otro el diagnóstico.
    Ya nos dirás.

  2. OK Marina.
    Hace unos días fue dado de alta con el diagnóstico de probable Síndrome de Guillain Barré: Polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda desmielinizante. Esta enfermedad es poco frecuente (incidencia: 1 caso/100.000 personas), es una enfermedad autoinmune: los ANTICUERPOS contra el germen invasor, destruyen la MIELINA del paciente… Si afecta a la inervación de la musculatoria respiratoria puede precisar de soporte ventilatorio asistido
    … A veces deja secuelas
    … Es excepcional que RECIDIVE.
    El paciente fue tratado con INMUNOGLUBULINAS IV… (a veces se indica la plasmaféresis).

    El episodio anterior (año 2009) coincidió con GRIPE A… En el LCR: proteínas elevadas con nº de células normal = DISCIACIÓN ALBUNINOCITOLÓGICA.. También fue tratado con Inmunoglobulinas.

  3. Marta Pereira dijo:

    Me surge una duda, ¿cómo puede tener parálisis facial y no tener afectacción respiratoria? Me refiero por el caracter ascendente que tiene.
    Muchas gracias una vez más!

  4. Hola Marta, el SGB es clínicamente heterogéneo: Se han descrito cuatro formas clínicas de presentación:
    – El SGB “clásico” (AIDP).
    – Neuropatía axonal aguda motora (AMAN).
    – Neuropatía sensitivo-motora axonal aguda (ASMAN).
    Síndrome de Miller-Fisher: oftalmoplejia (por afectación de nervios oculomotores) + ataxia sensitiva + arreflexia

    No son entidades estanco, con frecuencia se presenta solapamiento entre ellas.

    No obstante en el SGB clásico.. cuando la parálisis progresa y hay afectación de pares craneales (p.e parálisis facial periférica bilateral, etc)… suele haber compromiso respiratorio..
    … no ha sido así en este caso…
    Saludos.
    Josu

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