A las 17:01, acude un varón de 60 años por dolor precordial opresivo irradiado a hombro izquierdo iniciado en reposo hace 15 minutos, acompañado de mareo y sudoración profusa. ECG (1) a su llegada a urgencias:
Antecedentes personales: FUMADOR de unos 15 cigarros/día, sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos (No HTA, no DM ni dislipemia). ECG basal con bloqueo de rama derecha sin cardiopatía ni neumopatía conocidas.
Exploración general: PA 160/95 mmHg. FC 75 lpm. SatO2 95%. Consciente y orientado, afectado por el dolor, pálido, frío y sudoroso. Eupneico. No IY. AC: rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen y EE: anodino.
Pruebas complementarias: ECG(1): RS, BRD; ligera elevación de ST en cara anterior (de V1 a V4) con T picudas y simétricas, ST descendido en cara inferior (II, III y aVF)… Se queda MONITORIZADO.
Analítica: Troponina normal.
Tratamiento en urgencias y evolución:
– AAS 300 mg oral… Lo vomita al poco tiempo de ingerirlo…. Se administra medio vial IV de INYESPRIN® ( 1 vial contiene 900 mg de acetilsalicilato de lisina que equivalen a 500 mg de Acido Acetil Salicílico).
* A los 14 minutos de su llegada (17:15) presenta PARADA CARDIO-RESPIRATORIA por FIBRILACIÓN VENTRICULAR (FV)… se inician maniobras de RCP, seguidas de desfibrilación… tras la segunda descarga (300 julios) recupera ritmo sinusal y nivel de conciencia. ECG (2):
– AMIODARONA 300 mg IV
– NITROGLICERINA en perfusión 10 mg en 100 cc de SF a 20 ml/hora.
– Cloruro MÓRFICO en bolos IV: 2 mg + 2mg + 2 mg
* CÓDIGO INFARTO: Comentado con hemodinámica se decide su traslado, indican añadir: – TICAGRELOR 180 mg oral.
* A la espera de la ambulancia medicalizada (17:30), nuevo episodio de FV, se realiza desfibrilación con 200 julios y recupera ritmo sinusal. ECG 3:
ECG(3): queda clara la elevación de ST en cara anterior (V1-V5)… menos clara la elevación de la cara lateral alta (I y aVL) con su imagen especular = ST descendido en cara inferior (II, III y aVF)
– Se añade: AMIODARONA 150 mg IV, durante su traslado.
* A las 18:05 se realiza CORONARIOGRAFÍA: lesión del 100% de la DESCENDENTE ANTERIOR PROXIMAL. FEVI 45% con aquinesia anteroapical. Se realiza angioplastia primaria + STENT farmacológico sobre la DA.
Comentario: una de las manifestaciones más dramáticas de la cardiopatía isquémica es la MUERTE SÚBITA, generalmente 2ª a FV… a veces es su debut clínico. Al atender a un paciente con síndrome coronario agudo es importante colocar a su lado un DESFIBRILADOR… La Dra V.V. que atendió al paciente puede dar fe de ello.
Me llama la atención que en el ECG (1) la máquina informa del bloqueo de rama derecha así como del infarto anterior y lo atribuye a la DA. … en la mayoría de nuestros aparatos de ECG esta suprimida esa función de interpretación… a mí personalmente no me molesta… está claro que precisa de nuestra confirmación… ya que muchas veces dicha información es errónea.
(Ver aquí) PROTOCOLO del CODIGO INFARTO en la CAPV publicado en agosto-2015… Hasta el año pasado: este paciente, atendido en H Bidasoa (no dotado de ICP), con tiempo de dolor < 2 horas, Killip I,… -> hubiera sido candidato a FIBRINILISIS farmacológica… En la actualidad, al disponer de una ambulancia medicalizada en nuestra zona podemos acceder a la angioplastia primaria con un tiempo puerta -balón aceptable.
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NOTA añadida el 18 de Febrero: Hace unos años la DOBLE ANTIAGREGACIÓN recomendada en el SCA era AAS + CLOPIDOGREL….
Asociados a AAS, los nuevos antiagregantes: PRASUGREL y TICAGRELOR han demostrado ser más eficaces, más rápidos y con mayor capacidad antiagregante… son también más CAROS que el Clopidogrel.
Las Guías actuales del CODIGO INFARTO recomiendan:
Además del AAS (carga 300 mg seguido de 100 mg/24h oral) se administrará un segundo antiagregante oral en todos los pacientes según las siguientes recomendaciones:
a) PRASUGREL (Efient)
– Dosis de carga de 60 mg oral (6 comprimidos de 10 mg).
– Dosis de mantenimiento 10 mg/24 h.
– Contraindicaciones específicas de prasugrel: antecedentes de ACV/AIT. En general, no recomendado en peso menor de 60 kg o edad mayor de 75 años.
b) TICAGRELOR (Brilique)
– Dosis de carga de 180 mg oral (2 comprimidos de 90 mg).
– Dosis de mantenimiento 90 mg/12 h.
– Contraindicaciones específicas de Ticagrelor: administración concomitante con inhibidores potentes de CYP3A4 (ketoconazol, Claritromicina, Nefazodona, Ritonavir, Atazanavir). No recomendado administración concomitante con inductores potentes de CYP3A4 (rifampicina, fenitoina, carbamacepina, fenobarbital), simvastatina o lovastatina a dosis > 40 mg/día. Precaución en bradicardias.
– Contraindicaciones generales prasugrel/ticagrelor: anticoagulación crónica, paciente muy frágil, insuficiencia hepática severa, hemorragia patológica no controlada, antecedente de hemorragia intracraneal, riesgo de sangrado alto.
c) CLOPIDOGREL
– Indicado cuando no se realiza revascularización, en los pacientes fibrinolizados y cuando se realiza ICPP pero existen contraindicaciones para prasugrel y ticagrelor.
– Dosis de carga: 600 mg oral si se realiza ICPP, 300 mg si fibrinolisis (salvo > 75 años) y sin carga en caso de no realizar revascularización.
– Dosis de mantenimiento: 75 mg/24h.
Comentario final: A mí esto de las GUÍAS… «me pone de los nervios»…. cuando al fin consigo interiorizarlas… ya han caducado… y aparecen nuevas recomendaciones.
URGENCIAS BIDASOA 
En mi modesta opinión y gracias a mi admirado Dr. Smith, en el ECG de llegada a urgencias hay signos de IAM. Se aprecia una DISTORSION DEL QRS TERMINAL en V2, V3, que en contexto clinico adecuado es indicaticativa de obstruccion de la descendente anterior. En mi época de residente, poníamos lidocaína profilactica en el IAM. Los estudios posteriores dudan o niegan la eficacia de la lidocaina en éste sentido. Muy interesante caso, y mis felicitaciones a la doctora V.V.
Hola Doinel. En los talleres de ECG se indica a los alumnos que al interpretar un ECG prescindan del informe de la computadora…. yo les suelo decir que después de hacer su interpretación … la comparen con el informe que aparece escrito en la cabecera del ECG… si dicho informe es ECG NORMAL.. es probable que lo sea… (seguridad > 90%).
El Dr. Smith en su magnifico blog, razona y explica con diferentes ejemplos: casos que la computadora informa como ECG NORMAL y son patológicos… o ECG informado como repolarización precoz benigna que realmente corresponde a IAM anterolateral o viceversa, ..
El Dr Smith insiste en la importancia de la seriación del ECG en casos de SCA… en el caso que aquí se comenta el tiempo transcurrido entre el ECG (1) y el ECG (2) es de 15 minutos.
Estaría bien meterle al Dr Smith dentro de la computadora de ECG y que fuera él quien dictara el informe y lo razonara… sería estupendo !
Un saludo. Josu.
Hola Josu,
Vaya caso…menos mal que el paciente no esperó en casa 1h a que se le pasara…
Tengo una duda, ¿antes de poner la doble antiagregación se espera siempre a que confirmen por parte del centro receptor si se pauta el segundo antiagregante, en todos los casos? a este paciente se le dio AAS pero se esperó para pautar ticagrelor.
Un abrazo
Hola, soy un simple estudiante que acaba de hacer el examen MIR, pero creo que te puedo contestar. Por lo que estudié, dentro de los segundos antiagregantes que se utilizan en un SCACEST tenemos, principalmente, el clopidogrel, el prasugrel y el ticagrelor.
Sólo el primero de estos se puede utilizar si el paciente se le va a reperfundir mediante fibrinolisis, y los dos últimos si se le va a hacer una ACTP (pudiendose utilizar el ticagrelor desde el momento de la entrada de urgencias, y el prasugrel sólo una vez conocida la anatomía coronaria durante la angioplastia). Por tanto, supongo que se esperara hasta la elección de terapia de reperfusión para pautar uno u otro antiagregante.
Siento si he dicho alguna burrada, y mis felicitaciones al autor del blog! Me ha servido muchísimo durante la carrera y durante la preparación MIR! Un abrazo ta eskerrik asko!
Por cierto, creo que se nos dijo en la academia que en las últimas actualizaciones de las guías de actuación en un SCA, la aparición de un BRD se equipara a la de un BRI. Es decir, un bloqueo de cualquiera de las ramas no conocido previamente equivale a un ascenso del ST y por tanto hay que actuar como tal.
Muchas gracias!! Que vaya bien!
Gracias MBM y a Iñigo por el comentario. Nos llena de satisfacción que nuestro trabajo sea útil a otros.
Hace unos años la DOBLE ANTIAGREGACIÓN recomendada en el SCA era AAS + CLOPIDOGREL….
Asociados a AAS, los nuevos antiagregantes: PRASUGREL y TICAGRELOR han demostrado ser más eficaces, más rápidos y con mayor capacidad antiagregante… son también más CAROS que el Clopidogrel.
Las Guías actuales del CODIGO INFARTO recomiendan:
Además del AAS (carga 300 mg seguido de 100 mg/24h oral) se administrará un segundo antiagregante oral en todos los pacientes según las siguientes recomendaciones:
a) PRASUGREL (Efient)
– Dosis de carga de 60 mg oral (6 comprimidos de 10 mg).
– Dosis de mantenimiento 10 mg/24 h.
– Contraindicaciones específicas de prasugrel: antecedentes de ACV/AIT. En general, no recomendado en peso menor de 60 kg o edad mayor de 75 años.
b) TICAGRELOR (Brilique)
– Dosis de carga de 180 mg oral (2 comprimidos de 90 mg).
– Dosis de mantenimiento 90 mg/12 h.
– Contraindicaciones específicas de Ticagrelor: administración concomitante con inhibidores potentes de CYP3A4 (ketoconazol, Claritromicina, Nefazodona, Ritonavir, Atazanavir). No recomendado administración concomitante con inductores potentes de CYP3A4 (rifampicina, fenitoina, carbamacepina, fenobarbital), simvastatina o lovastatina a dosis > 40 mg/día. Precaución en bradicardias.
– Contraindicaciones generales prasugrel/ticagrelor: anticoagulación crónica, paciente muy frágil, insuficiencia hepática severa, hemorragia patológica no controlada, antecedente de hemorragia intracraneal, riesgo de sangrado alto.
c) CLOPIDOGREL
– Indicado cuando no se realiza revascularización, en los pacientes fibrinolizados y cuando se realiza ICPP pero existen contraindicaciones para prasugrel y ticagrelor.
– Dosis de carga: 600 mg oral si se realiza ICPP, 300 mg si fibrinolisis (salvo mayor de 75 años) y sin carga en caso de no realizar revascularización.
– Dosis de mantenimiento: 75 mg/24h.
Otra cosa: es cierto que recientemente se ha incluido al BRD de nueva aparición en el Código Infarto (ya lo estaba el BRI)… En este caso el paciente tiene ya un BRD … lo que define el infarto es el ST elevado… El Dr Smith muestra en su blog ejemplos de cómo detectar la alteración del ST en casos de BRI, o BRD, o en pacientes con HVI o incluso con marcapasos.
A mí esto de las GUÍAS me ponen enfermo…. cuando al fin consigo interiorizarlas… ya han caducado… y aparecen nuevas recomendaciones
Un afectuoso saludo.
Josu
Muchas gracias Josu!
Quizás suene muy repetitivo lo que voy a preguntar, pero no me ha quedado muy claro… entonces si vemos un BRD de novo en un paciente con clínica compatible, nos pondríamos en contacto con el Hospital terciario tal y como hacemos como cuando vemos un ascenso de ST y activamos código infarto?
Muy útil el repaso de los antiagregantes, no sabia que el ticagrelor estaba contraindicado ante toma de tantos fármacos.
Muchas gracias!!
Hola Marta. No sé responderte con certeza.
Las guías recomiendan activar el código infarto ante un paciente clínica compatible y Bloqueo de rama izquierda de nueva aparición… El BRI dificulta identificar la elevación del ST.
En esos casos los CRITERIOS de SGARBOSSA (clic aquí)
: son útiles para mejorar la selección de pacientes candidatos a reperfusión temprana.
Recientemente se ha introducido el BRD en ese mismo contexto de SCA -> Código infarto.
Personalmente si atiendo a un paciente con dolor precordial con BRI o BRD no conocidos… prestaría especial atención a su ECG: desnivelación del ST, concordancia con el QRS y proporcionalidad T/QRS… Si su bloqueo no muestra esas alteraciones -> lo manejaría como un SCASEST.
Ojo! si un paciente acude por dolor precordial con un ECG inicial es «casi normal» y al monitorizarlo aparece un BRI o BRD -> lo comentaría con hemodinámica.
He visto publicado un caso de Abril-2017 en Cataluña con final trágico que sirve de reflexión:
Haz clic para acceder a Codi%20IAM.pdf
En general el BRD no impide ver la elevación de ST … VER CASO 44: se trata de un varón de 76 años con dolor torácico, en su ECG: un BRD (no conocido), ST elevado en cara inferior (II, III y aVF) con ST descendido en cara lateral alta (I y aVL) = imagen especular, también el ST está descendido en cara anterolateral (V2-V6)
Lo preguntaba porque a mi un BRD de novo en un paciente con dolor torácico y disnea quizás me haría pensar más en un TEP.
Me revisaré los casos que me adjuntas! Muchas gracias Josu.
Hola Marta.
La mayoría de los dolores torácicos que atendemos son atípicos/inespecíficos.
– pacientes jóvenes, sin factores de riesgo C-V con gran componente ansioso.
– perfil osteomuscular: 2º a un traumatismo costal… a un sobreesfuerzo (tos persistente)…espontaneo (Sindrome de Tietze)..
– con lesiones cutáneas: Herpes Zoster.
– perfil pleurítico: neumonía… NEUMOTÓRAX…
– perfil pericárdico: pericarditis.
Nos concentramos en la patología grave:
– SÍNDROME CORONARIO AGUDO: con o sin elevación de ST
– DISECCIÓN de AORTA
– TEP: su ECG suele ser inespecífico, muchos con taquicardia sinusal, algunos con patrón S1Q3T3, BRD de novo, ondas t negativas en precordiales derechas (V1-V3).
Muy buena Vanesa!!
Gracias Iosu!
OK Luka. Fue Vanessa quien lo atendió… ya se ha recuperado del susto. También el paciente, que fue dado de alta al cabo de 10 días de ingreso con una FEVI del 50%.
Nuestra profesión, muchas veces resulta ingrata… Historias como ésta compensan nuestros esfuerzos, … otros sin sabores.
Un abrazo.
enhorabuena por el trabajo del blog. un placer aprender así.