CASO 258: PALPITACIONES, Taquicardia de QRS ancho

Mujer de 64 años acude por palpitaciones de una hora de evolución, con mareo inespecífico, sin dolor torácico, ni disnea ni otra clínica sobreañadida.

Antecedentes personales: sin relevancia (No HTA, no DM, No dislipemia; No cardiopatía conocida). En Septiembre-2017 (hace 5 meses) consultó por un episodio similar de breve duración (minutos) su ECG era normal:

Exploración general: PA 161/106 mmHg.  FC 180 lpm.  SatO2 100%  Tª 36ºC  Buen estado general, angustiada con las palpitaciones pero sin signos de bajo gasto. Eupneica. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Resto anodino.

Pruebas complementarias: Rx Tórax y Analítica sin alteraciones. ECG:

CUESTIONES:

  • Interpretación del ECG.
  • Diagnóstico de presunción.
  • ¿QUÉ HACEMOS CON LA PACIENTE?

.

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Comentario: El 80% de las taquicardias regulares de QRS ancho son VENTRICULARES… El 20% restantes son SUPRAVENTRICULARES: bloqueo de rama previo o aberrancia en la conducción.

Los CRITERIOS de BRUGADA ayudan a diferenciarlas. Será una TV si:

  • Ausencia de complejos RS en las precordiales. Si existe concordancia en precordiales: POSITIVA = todos los complejos tipo R… o NEGATIVA = todos los complejos de tipo QS.
  • Algún Intervalo RS mayor de 100ms en alguna precordial, a veces con muescas.
  • Si existe Disociación Aurículoventricular. (ondas P disociadas de los QRS), Si vemos complejos de fusión o de captura se debe a dicha disociación AV.
  • Si cumple los CRITERIOS MORFOLÓGICOS:

A) Si el QRS ancho tiene morfología de Bloqueo de Rama izquierda (predominantemente negativo en V1):

Criterios de Taquicardia Ventricular BRI

  • En V1: Onda r inicial y ancha (>30 mseg), Onda S mellada en su porción descendente y duración desde el inicio del QRS hasta el punto más profundo de la Onda S mayor de 60 ms.
  • En V6: Presencia de Onda Q inicial (qR) o Morfología de QS.

B) Si el QRS ancho tiene morfología de Bloqueo de Rama Derecha (predominantemente positivo en V1):

Criterios de Taquicardia Ventricular BRD

  • En V1: Onda R ancha solamente o con escotaduras, o Onda R mayor que R’… algunos le llaman “oreja de conejo izquierda”
  • En V6: Onda R menor que Onda S.

 

Siempre he odiado estos dichosos criterios… básicamente porque no llego a entenderlos… En este caso el QRS tiene morfología de BLOQUEO de RAMA DERECHA…  Fijaros en V6: si onda R menor que onda S.…. sería una TV… ¿a vosotros qué os parece?

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Comentario:

El informe del ECG dice: taquicardia QRS ancho (137 ms). BRD y HBAI, eje a -68

Iría a favor de TV la desviación extrema del eje: entre -90º y -180º
y también a favor de TV: QRS >140 ms cuando presentan morfología de Bloqueo de Rama Derecha, (QRS >160 ms en casos de morfología de BRI

Los criterios morfológicos vienen a decir que si la morfología es TÍPICA de bloqueo de rama (BRD o BRI) … probablemente se trate de una taq. SUPRAVENTRICULAR con bloqueo de rama.

Si un paciente sin cardiopatía estructural se nos presenta con taquicardia regular de QRS ancho con morfología TÍPICA de bloqueo de rama (BRD o BRI) se aconseja administrar ADENOSINA en bolo:
– Si es una TV… NO se va a modificar… (la adenosina no actúa sobre el ventrículo)
– Si es una TAQ. por REENTRADA NODAL … la adenosina al bloquear el nodo AV puede romper la reentrada y recuperar el ritmo sinusal…
– Si es un FLUTTER… el bloqueo de la adenosina nos permitirá ver las ondas F… pasado el efecto el flutter seguirá igual.

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DESENLACE:

1) A la paciente, se le realizaron maniobras vagales que no fueron efectivas

2) Se le administró un bolo de 6 mg de ADENOSINA IV -> después de varias pausas su taquicardia recidivó. Nuevo bolo de 12 mg -> pausas más largas… y nueva recidiva… En la pausas no se veían ondas F… (es poco probable un Flutter con esa FC 180 lpm) Las pausas provocadas por la adenosina nos confirman que NO es una TV, sino una Taq SUPRAVENTRICULAR con bloqueo de rama (no conocido previamente)

3) A partir de ahí: varias opciones -> Calcioantagonistas (Diltiazem) o Betabloqueantes … las 2 son válidas….
El médico que atendió a la paciente optó por Amiodarona IV… Se dice: “si la arritmia te acojona ponle amiodarona” o “si no sabes lo que es, ponle trangorex”… ya sé que es una macarrada (no es mi intención promocionar su toxicidad)… Al cabo de unos 15 minutos (sin llegar a finalizar la perfusión de 300 mg de amiodarona) entró en ritmo sinusal.
Su ECG en ritmo sinusal mostraba la misma morfología de BRD + HBAI; +PR largo (217 ms)… algunos le llaman bloqueo TRIFASCICULAR.

Juicio diagnóstico: Taq Supraventricular Paróxistica con BRD, probable TIN (taq por reentrada intranodal)

Tras un periodo en observación -> Alta + cita en cardio.

.

Nota añadida: Doinel en su comentario hace referencia al INDICE DE PAVA… Gracias Doinel personalmente lo desconocía.  Índice de pava = si la anchura del ascenso de R o del descenso de Q en D II , es mayor de 5o ms …=> TV … si fuera menor de 50ms como en el caso que nos ocupa => TSV

Fuente de la imagen aquí: Blog de ECG del Dr Pierre Taboulet

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11 respuestas a CASO 258: PALPITACIONES, Taquicardia de QRS ancho

  1. Javier dijo:

    parece una taquicardia regular, monomorfa, QRS ancho, estable hemodinámicamente. Según protocolo ERC, si se hubiera confirmado bloqueo de rama previo, administrar adenosina.
    Aunque en este caso parece que no tenía bloqueo, así que administraría amiodarona 300mg iv a pasar en 20-60 minutos y después 900mg iv en 24h. Reevaluación y traslado en UVI móvil a urgencias hospitalarias con servicio de Cardiología (Unidad de Arritmias).
    Si se inestabilizara, CVE con sedoanalgesia previa y control de la vía aérea.

  2. Sumial oral y a ver como va. Daño no va a hacer, seguro.

  3. Marta Pereira dijo:

    Me resulta muy dificil la interpretación electrocardiográfica de taquiarritmias, pero voy a intentarlo.
    Es una taquicardia de QRS ancho con RR regular. Según leí, toda taquicardia con QRS ancho en un paciente con una imagen de bloqueo de rama diferente al ritmo de base (como podría ser este caso al encontrarnos con morfología de BRD) se consideraría taquicardia ventricular.
    Según los criterios de Brugada que explicas, si me encajaría con una taquicardia ventricular: en V1 si que me parece que hay una R monofásica y en V6 también me parece que la onda R es menor que la onda S. Además la desviación a la izquierda del eje frontal también orienta hacia el origen ventricular.
    Como se encuentra hemodinamicamente estable, sin antecedentes de cardiopatía de base, ¿se podría administrar procainamida o flecainamida?
    Seguramente, si me hubiera pillado en urgencias no tendría claro que fuese una taquicardia ventricular y hubiera intentando hacer maniobra vagal o probar con adenosina, aunque creo que comentaste que no fue efectivo. ¿No estaría en principio contraindicado hacerlo, no? Entiendo que no tiene efecto en una taquicardia ventricular, pero podría desenmascarar una taquicardia supraventricular.
    ¡Muchas gracias!

  4. Gracias Javier, Montse y Yuri por vuestros comentarios.
    .
    Gracias Marta por tu interés… y por atreverte a exponer tus incertidumbres…
    La duda es el primer paso al conocimiento…
    para mí es muy estimulante: NO tanto exhibir mis conocimientos sobre ECG sino TRANSMITIR a otros mis propias dificultades en dicho aprendizaje… y facilitar el suyo propio.

    El informe del ECG dice: taquicardia QRS ancho. BRD y HBAI, eje a -68 …. El eje izquierdo se debe al HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZDO (HBAI).

    A favor de TV: la desviación extrema del eje: entre -90º y -180º
    A favor de TV: QRS >140 ms cuando presentan morfología de Bloqueo de Rama Derecha, (QRS >160 ms en casos de morfología de BRI)

    En nuestro caso: QRS 137 ms, morfología de BRD (+ HBAI), eje a -68º

    Los criterios morfológicos vienen a decir que si la morfología es TÍPICA de bloqueo de rama (BRD o BRI) … probablemente se trate de una taq. SUPRAVENTRICULAR con bloqueo de rama.

    Si un paciente sin cardiopatía estructural se nos presenta con taquicardia regular de QRS ancho con morfología TÍPICA de bloqueo de rama (BRD o BRI) se aconseja administrar ADENOSINA en bolo:
    – Si es una TV… NO se va a modificar… (la adenosina no actúa sobre el ventrículo)
    – Si es una TAQ. por REENTRADA NODAL … la adenosina al bloquear el nodo AV puede romper la reentrada y recuperar el ritmo sinusal…
    – Si es un FLUTTER… el bloqueo de la adenosina nos permitirá ver las ondas F… pasado el efecto el flutter seguirá igual.

    Un saludo. Josu

  5. Gracias Javier por tu comentario.

    1) A la paciente se le administró un bolo de 6 mg de ADENOSINA IV -> después de varias pausas su taquicardia recidivó. Probamos con un bolo de 12 mg -> pausas más largas y nueva recidiva… En la pausas no se veían ondas F… es poco probable un Flutter con esa FC 180 lpm. Las pausas provocadas por la adenosina nos confirman que NO es una TV, sino una Taq SUPRAVENTRICULAR con bloqueo de rama (no conocido previamente)

    2) A partir de ahí: varias opciones -> Calcioantagonistas (Diltiazem) o Betabloqueantes … las 2 son válidas….
    El médico que atendió a la paciente optó por Amiodarona IV… “si la arritmia te acojona ponle amiodarona” o “si no sabes lo que es, ponle trangorex”… ya sé que es una macarrada… Al cabo de unos 15 minutos (sin llegar a finalizar la perfusión de 300 mg de amiodarona) entró en ritmo sinusal.
    Su ECG en ritmo sinusal mostraba la misma morfología de BRD + HBAI.

    Juicio diagnóstico: Taq Supraventricular Paróxistica con BRD, probable TIN (taq por reentrada intranodal)
    Tras un periodo en observación -> Alta + cita en cardio.

  6. A.C. dijo:

    Clasificación de taquicardias de QRS ancho:

    1) Taquicardia ventricular. (El 80% de las taquicardias de QRS ancho)

    2) TSV: Excepciones 20% de taquicardias con QRS ancho:

    a) Cualquier TSPV con bloqueo de rama derecha o izquierda. (Imagen típicas de BRD/BRI)
    b) TSPV por reentrada intranodal con aberrancia. (Debido a la FC elevada, por alteración funcional, en el estudio electrofisiológico si se estimula el nodo, se reproducirá la TPSV tanto de QRS estrecho como de QRS ancho).
    c) Por vía accesoria, antidrómica. Primero entra por la vía y luego regresa por el nodo. (QRS ancho). (Característica de WPW (onda delta)
    .

    Respuesta a las preguntas del caso:

    ECG: Taquicardia ventricular (hasta que no se demuestre lo contrario) a 180lpm, De hecho me inclinaría más a pensar en TV por la ausencia de RS y ECG previo sin QRS ancho. Aun y todo es verdad que tiene imagen de BRD.

    Si está estable, sin dolor torácico, primero monitorizada probaría con maniobras vagales y administraría adenosina. Si no revierte pondría amiodarona.

    Si está con dolor torácico, aunque sea angor hemodinámico optaría por amiodarona directamente y si inestabilidad amiodarona y cardiovertir eléctricamente (simultáneamente).

    Tengo una duda…, ¿En una persona en la que has tenido que cardiovertir, dejas perfusión de amiodarona para el traslado a un H. Terciario o no?

    Un saludo, Josu. Y muchas gracias por el blog.

  7. Doinel dijo:

    En el ameno blog del Dr. Pierre Taboulet, habla del índice de Pava para distinguir la TV de la TSV. Según dicho índice, si el tiempo de duración de la onda R en DII es menor de 50 milisegundos, probablemente se trata de una TSV. En el caso que nos ocupa, la onda R en DII es menor de 50 ms, así que, el citado doctor acierta plenamente.
    Interesante caso. Muchas gracias!!.

  8. Doinel dijo:

    Realmente, este índice de Pava, es superponible al criterio de Vereckei, sólo que en éste, se valora la derivación aVR: Si la anchura de la Onda Q o de la Onda R inicial es mayor de 40 mseg (un cuadro pequeño) pensar en TV. Concluyendo, si la parte INICIAL de los complejos es muy estrecha (indica conduccion muy rápida por tejido específico) pensaremos en TSV… y si estamos en la sala de críticos, y la porción inicial del QRS es ancha (lenta) es mejor que nos pongamos en lo peor, y preparemos la electricidad…
    Saludos.

  9. OK Doinel.
    Gracias por recordar el blog del Dr Pierre Taboulet… lo tenemos incorporado, hace tiempo, en nuestro listado de favoritos.
    http://www.e-cardiogram.com/
    En dicho blog, en las QUIZ, se invita a elegir entre varias opciones en relación a un determinado ECG. y al clicar la opción elegida se muestra la respuesta correcta y su razonamiento… es muy instructivo!
    Saludos

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