CASO 259: Taquicardia de QRS estrecho

Mujer de 56 años atendida hace 14 días por dolor torácico inespecífico y nerviosismo. Se realizó Analítica (con troponinas seriadas) y  Rx Tórax normales con ECG informado como normal:

Pasadas 2 semanas: acude remitida por su médico de AP por ECG anormal:

Refiere cuadro de febrícula y tos seca, iniciado hace 2 semanas; con dolor torácico de leve intensidad que se acentúa con la respiración profunda. Esta noche pasada: ortopnea de 2 almohadas. No refiere palpitaciones.

Antecedentes personales: HTA en tto con Lisinopril 20 mg. Hipercolesterolemia en tto con Simvastatina 10 mg.

Exploración general: PA 123/85 mmHg   Fc 160 lpm   Tª 36,5ºC   SatO2 95% Buen estado general. Eupneica. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Resto anodino.

Pruebas complementarias:

– ECG (se muestra arriba): taquicardia regular a 159 x´de QRS estrecho (80ms).

Analítica: Hb 11,2; Leucocitos 10.100 con fórmula normal. ProBNP 2300. Resto normal

Rx Tórax: Cardiomegalia con probable derrame pleural izquierdo. Os muestro también (a la izquierda) la Rx realizada hace 2 semanas:

Tratamiento en urgencias:

ADENOSINA 6 mg en bolo IV:

el bloqueo AV provocado por la adenosina permite ver las ondas F del FLUTTER

Dado el CHA2DS2-VASC de 2: HTA + sexo femenino, se inicia anticoagulación

ENOXAPARINA 80 mg (la paciente pesa 80 Kg) + SINTROM 2 mg oral

Con la intención de frenar el flutter se administra: – DILTIAZEN 2o mg IV … (no efectivo) + DILTIAZEM 30 mg IV … (no efectivo) + DILTIAZEM en perfusión a 10 mg/hora … (no efectivo)

La paciente se mantiene asintomática, estable hemodinamicamente, sin dolor torácico ni disnea… pero su FC sigue en torno a 150 lpm.

– Se suspende la perfusión de diltiazem y se administra AMIODARONA 300 mg IV… (no efectiva) + Perfusión de AMIODARONA 900 mg en 500 cc de S Glucosado a 21 ml/hora

Han pasado 8 horas desde la llegada de la paciente a urgencias… se decide ingreso manteniendo la perfusión de amiodarona.

En planta se añade DIGOXINA IV y FUROSEMIDA IV

… 24 horas después ECG es similar:

– QUÉ HACEMOS CON LA PACIENTE? y su puñetero FLUTTER

.

.

NOTA AÑADIDA: Doinel y Marta en sus comentarios apuntan a la necesidad de realizar un ECOCARDIO… os muestro la EVOLUCIÓN:

En planta se realizó ECOCARDIO (ETT): DERRAME PERICARDICO SEVERO (27 mm), con colapso de Ventrículo Derecho, Vena cava inferior dilatada (23 mm). Corazón hiperdinámico con función sistólica conservada…. El colapso de cavidades derechas se considera un signo incipiente de TAPONAMIENTO

CASO 90 ECO

Esta imagen corresponde a otro caso similar CASO 90

 

… El diagnóstico de taponamiento es clínico… Tríada de Beck:

.1) HIPOTENSIÓN… el derrame pericárdico dificulta el llenado del corazón derecho… y esto se manifiesta con disminución del gasto cardiaco… En la inspiración disminuye la PA, Pulso paradójico = el pulso radial se hace imperceptible en la inspiración

.2) INGURGITACIÓN YUGULAR (IY): las altas presiones de las cavidades derechas (VD y AD) se transmiten de forma retrógrada a la yugular…. La IY se acentúa en la inspiración = signo de Kussmaul … por el mismo motivo la cava inferior se muestra dilatada (sin colapso inspiratorio)

.3) tonos cardiacos apagados al igual que los voltajes en el ECG…. El ROCE pericárdico es patognomónico de pericarditis…. si el derrame pericárdico es severo…: NO hay ROCE.… si el derrame es muy severo el corazón bambolea… el ECG muestra alternancia eléctrica.

.*) La Rx de Tórax es poco sensible: pequeños derrames pericárdicos AGUDOS pueden manifestarse con clínica de Taponamiento (hipotensión…) con RX normal y grandes derrames de evolución lenta… se muestran con cardiomegalia pero sin clínica de taponamiento.

* Se intentó PERICARDIOCENTESIS guiada por ECO que resultó fallida… y fue enviada a cirugía cardiaca para realización de VENTANA PERICÁRDICA : evacuación de 350 cc de líquido serohemático….De forma paralela se detecta derrame pleural izquierdo que también es evacuado (1300 cc)

* Respecto al Flutter … se procede a CVE y recupera ritmo sinusal…. Se suspende anticuagulación

.

DIAGNÓSITCO al alta:

  • TAPONAMIENTO CARDIACO. PERICARDIECTOMÍA
  • FLUTTER AURICULAR, CARDIOVERSIÓN ELECTRICA.

 

TTO al alta: COLCHIMAX 0,5/5 mg desayuno y cena

.

COMENTARIO FINAL: detectar un derrame pericárdico severo con la ECO a Pie de Cama no es muy complicado… más difícil identificar los signos ecográficos de taponamiento.

… un PR descendido en el contexto de dolor torácico pleurítico + infección respiratoria…: sugiere PERICARDITIS

… una de las causas más frecuentes de Taponamiento es el derrame pericárdico 2º a pericarditis idiopática (…viral)

… anticoagular a un paciente con derrame pericárdico puede resultar peligroso.

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20 respuestas a CASO 259: Taquicardia de QRS estrecho

  1. draureliu dijo:

    Si la paciente esta hemodinamicamente estable yo insistiría en el momento actual por control de frecuencia cardiaca (Bisoprolol/Diltiazem + Digoxina) suspendiendo la Amiodarona (mal fármaco en flutter). Además ya que esta ingresada, avisaría para un Eco transesofagico y descartando trombos: CVE (poca dosis de carga) y posteriormente el tratamiento de ablación que sería en casi 80% curativo.

  2. el fluter es muy cardioelectrico-sensible…

  3. OK Draureliu y Montse… el Flutter suele ser resistente a la cardioversión farmacológica… y no tanto a la cardioversión eléctrica (CVE)
    … dado que en este caso su inicio es incierto (> 48 horas?) antes de la CVE se aconseja hacer un ECOCARDIO TRANSESOFÁGICO (ETE) para asegurar la ausencia de trombos… o esperar 3 semanas con anticoagulación… no vaya a ser que tras la cardioversión la paciente presente un ICTUS cardioembólico.

    He visto realizar dicho ETE… pero yo mismo no lo sé hacer.

    Sí que tengo cierta experiencia (NO MUCHA) en el POCUS = ECOGRAFÍA a PIE de CAMA… En este caso estaría indicada ???… Buscando QUÉ?

  4. Doinel dijo:

    En el primer ECG, veo un descenso del PR, con varios QRS mas pequeños de lo normal… Pericarditis es una opción . En segundo electro, además del flutter, sigue habiendo signos de bajo voltaje… Derrame pericardico??

    • OK Doinel
      El descenso del PR puede ser un hallazgo inespecífico
      … pero en este caso ese PR descendido con clínica de infección respiratoria y dolor pleurítico… sugiere lo que tú apuntas.

      Un saludo desde el Bidasoa.

  5. Marta Pereira dijo:

    Buenos días Josu,
    ¿Se le llegó a hacer ecografía o ecocardiograma? En el caso de que se tratase de una pericarditis, podría llegar a verse derrame pericárdico.
    En cuanto al tratamiento, ¿hubo alguna razón para empezar con diltiazem en vez de con betabloqueante?

  6. Hola Marta… por cierto… se trata de un Flutter con conducción 2:1

    Para frenar un Flutter o una FA se utilizan Calcioantagonistas (diltiazem) o Betabloqueantes (BB)

    Los dos son igualmente válidos. Los BB están mejor posicionados en especial en casos de cardiopatía isquémica previa. A la hora de elegir entre ellos tenemos que tener presente sus contraindicaciones (hiperreactividad bronquial en caso de BB, etc…). Los dos están contraindicados, por su efecto inotropo negativo, en situaciones insuficiencia cardiaca aguda… en esos casos se utiliza Digoxina (en especial en ancianos) y también Amiodarona.
    En este caso en concreto, con cardiomegalia y derrame pleural de aparición reciente… no sé que decirte … ¿ninguno de los dos?… aunque es frecuente que la taquiarritmia sea la causa de la IC y al frenar su FC, la IC mejore.

    En urgencias se tiende a utilizar Diltiazem… al estar familiarizados con su administración IV… efecto más rápido,… Los BB también se pueden utilizar por vía IV… pero nos da un poco de miedo… por vía oral son igualmente efectivos pero su efecto es más lento.
    Es importante tener en cuenta que mezclar los dos es peligroso: su efecto de bloqueo se potencia y nos podemos encontrar con FC excesivamente bajas.

    Respecto a la ECO a pie de cama (ese es el quid de la cuestión!)… este caso pretende ser un estímulo para su utilización por médicos NO radiólogos… ni cardiólogos… sin pretender suplantarles…. Continuará….

    Un saludo.

  7. Doinel dijo:

    La verdad es que el caso se las trae… el derrame pericárdico, que es lo que sospecho que tiene ésta paciente, y que comprobaríamos con ECO a pie de cama, no sé si puede causar el flutter. La ALTERNANCIA ELÉCTRICA y el BAJO VOLTAJE son los hallazgos típicos del ECG en el derrame pericárdico, pero sospecho que la pericardiocentesis sea el mejor tratamiento para el flutter de ésta paciente… por otro lado, la paciente está estable, eupneica, y la pericardiocentesis puede parecer mucha agresividad… La verdad, no sé lo que haría. En mi caso, avisar al cardiólogo de guardia, que pondría mala cara ante nuestro intrusionismo ecográfico…

  8. OK Doinel. gracias por tu comentario.

    En planta se realizó un ECOCARDIO (ETT): DERRAME PERICARDICO SEVERO (27 mm), con colapso de Ventrículo Derecho, Vena cava inferior dilatada (23 mm). Corazón hiperdinámico con función sistólica conservada…. El colapso de cavidades derechas se considera un signo incipiente de TAPONAMIENTO

    El diagnóstico de taponamiento es clínico… Tríada de Beck:

    .1) HIPOTENSIÓN… el derrame pericárdico dificulta el llenado del corazón derecho… y esto se manifiesta con disminución del gasto cardiaco… En la inspiración disminuye la PA, Pulso paradójico = el pulso radial se hace imperceptible en la inspiración

    .2) INGURGITACIÓN YUGULAR (IY): las altas presiones de las cavidades derechas (VD y AD) se transmiten de forma retrógrada a la yugular…. La IY se acentúa en la inspiración = signo de Kussmaul … por el mismo motivo la cava inferior se muestra dilatada (sin colapso inspiratorio)

    .3) tonos cardiacos apagados al igual que los voltajes en el ECG…. El ROCE pericárdico es patognomónico de pericarditis…. si el derrame pericárdico es severo: NO hay ROCE.… si el derrame es muy severo el corazón bambolea… el ECG muestra alterancia eléctrica.

    .*) La Rx de Tórax es poco sensible: pequeños derrames pericárdicos AGUDOS pueden manifestarse con clínica de Taponamiento (hipotensión…) con RX normal y grandes derrames de evolución lenta… se muestran con cardiomegalia pero sin clínica de taponamiento.

    * Se intentó PERICARDIOCENTESIS guiada por ECO que resultó fallida… y fue enviada a cirugía cardiaca para realización de VENTANA PERICÁRDICA : evacuación de 350 cc de líquido serohemático….De forma paralela se detecta derrame pleural izquierdo que también es evacuado (1300 cc)

    * Respecto al Flutter … se procede a CVE y recupera ritmo sinusal…. Se suspende anticuagulación

    NOTA FINAL: detectar un derrame pericárdico severo con la ECO a Pie de Cama no es muy difícil… evidenciar los signos ecográficos de taponamiento es más complicado.
    OTRA COSA: encontrar un PR descendido en el contexto de dolor torácico pleurítico + infección respiratoria: sugiere PERICARDITIS… Anticoagular a un paciente con derrame pericárdico puede resultar peligroso.

  9. …pero la causa del derrame cual fue?

    • Hola Montse:
      … una de las causas más frecuentes de Taponamiento cardiaco es el derrame pericárdico 2º a pericarditis idiopática (…viral…)

      Idiopático significa “enfermedad de etiología desconocida“.

      A nivel práctico se recomienda el tto con COLCHICINA para evitar su recidiva. La pericarditis es como el ajo: REPITE (25%).

  10. Olatz dijo:

    En este caso, aunque la paciente se encuentra hemodinamicamente estable en ese momento, lleva disneica dos dias…no sería motivo suficiente para realizar CVE? En el caso de nuestra urgencia entiendo que por las tardes no existiría la posibilidad de ETE…?

  11. kitwos dijo:

    …entonces se realizaría primero la pericardiectomia y luego la CVE?
    Gracias

  12. Hola Olatz y Kitwos
    -) Si el inicio de Flutter o FA es menor de 48 horas podemos optar por CARDIOVERSIÓN (farmacológica o eléctrica) SIN necesidad de anticoagulación… aunque es costumbre en nuestro servicio añadir una dosis de 1mg/kg ENOXAPARINA SC previamente al procedimiento.

    -) Si la taquiarritmia se muestra inestable (hipotensión, angina, disnea… ) directamente CVE + enoxaparina sc.

    -) si el tiempo de aparición de la arritmia es mayor de 48 horas o desconocido … optamos por CONTROL de FRECUENCIA + ANTICOAGULACIÓN durante 3 semanas y realizar después CVE… manteniendo la anticoagulación al menos otras 3-4 semanas… o de por vida si el CHA2DS2 es mayor de 1.

    -) Como bien dices Olatz, en este caso aunque la paciente esta estable…ha recibido dosis suficientes de Fármacos antiarrítmicos y sigue a 150 lpm…. está indicado hacer ecocardio transesofágico (ETE) para asegurar la ausencia de trombos en la aurícula y proceder a CVE… dada la parcial disponibilidad de ETE en nuestro hospital…. si la paciente no se inestabiliza se puede esperar a la mañana del día siguiente, ingresada en MI y que “los medicinos” se peleen con el cardiólogo.

    En este caso el ecocardio realizado fue convencional (ETT)

    Kitwos, respecto a tu comentario;…En el informe de CIRUGÍA TORÁCICA no se especifica el momento de la CVE… pero entiendo que se realizó tras la inducción anestésica… justo antes de proceder la apertura de la VENTANA PERICÁRDICA para el drenaje del derrame.

    En el informe de alta NO se indica anticoagulación … CHA2DS2 de 1 (se omite el factor añadido de sexo femenino)….se interpreta que el Flutter es un evento secundario a su taponamiento cardiaco.

  13. silvia dijo:

    la furosemida iv con precaución no? en este caso de derrame pericárdico

  14. OK Silvia: si en un taponamiento cardiaco incipiente… insistimos con la Furosemida al entender que se trata de un problema de IC… al reducir la precarga… el paciente entrará en shock

  15. MBM dijo:

    La eco a pie de cama hubiera ayudado a acelerar el diagnóstico de incipiente taponamiento que es una de las principales complicaciones de la pericarditis (ya se sospechaba de la misma con la clínica de fiebre, dolor que aumenta a la inspiración…) y así empezar antes el tratamiento y a tener cuidado con la furosemida y evitar la anticoagulación. Por este caso y por muchos otros me parece cada vez una prueba más básica!
    Por otro lado al ser un flúter estoy con Olatz que me decantaría por CVE, aunque en este caso,imaginemos que cumple otro criterio más (ya que el hecho de ser mujer ahora no es criterio)… habría que anticoagularla previo a la CVE? Qué prima más? Porque está claro que el flutter es secundario a la patología de base que presenta…pero también hay que actuar sobre él aunque se resuelva posteriormente al intervenir sobre la causa lo más seguro, no?
    Gracias!!

  16. A.C.A. dijo:

    A veces nos cuesta ir con el ecografo, no sabemos si veremos algo, y si vemos algo a veces nos cuesta interpretarlo. La verdad que es útil para descartar patología grave. Esperemos cada día poder ir adquiriendo más habilidad.
    Pero, primero hay que sospechar. Ahora desde AP tenemos otras herramientas ya comentadas anteriormente tanto datos de la exploración como en las pruebas complementarias.
    Una de ellas es el ECG: La verdad que se han aportado muchos datos de sospechar cuando estamos ante un taponamiento. También sospecharemos taponamiento en estos casos:

    1. Bajos voltajes del QRS: Aunque el diagnostico diferencial es amplio los bajos voltajes del QRS (QRS<5mm) nos podría alertar de que estamos ante un taponamiento cardiaco. Como curiosidad tras la pericardiocentesis los voltajes pueden seguir siendo bajos hasta una semana después.
    Diagnostico diferencial de bajos voltajes: Obesos. EPOC. E.Coronaria difusa, neumotórax, IC, hipertrofia muscular torácica, anasarca, mixedema, amiloidosis, además de derrame pericárdico.
    2- Alternancia eléctrica del QRS en precordiales. Si se asocia a alternancia de la onda P es patognomonico de taponamiento cardiaco. Esto de la alternancia electrica no lo he entendido muy bien. ¿A que se refiere?

    Un saludo. Gracias!

    P.D. He encontrado interesante este link.
    http://www.siacardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Libro-EKG-y-Arritmias-WU.pdf

  17. Gracias MBM y ACA por vuestros comentarios. (y también a María)

    Me habéis oído decir que cuando tenía vuestra edad, sabía mucho menos que vosotras de ECG y de ECOGRAFÍA ni remota idea… Ahora como tutor, tengo especial interés en que sepáis interpretar correctamente los ECG y que la ECO a PIE de CAMA forme parte de vuestra práctica clínica.

    Sacar a pasear el ecógrafo: es un rollo… nos falta destreza… y mayormente NO nos sirve “pa-naa”…
    Debemos de superar esa reticencia…
    Los cursos de ECO son muy interesantes (y caros!)… pero la mejor manera de adquirir destreza es PRACTICAR y PRACTICAR

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