CASO 260: OTITIS MEDIA … COMPLICADA

Preámbulo:  me llama la atención la concurrencia de problemas afines en un corto espacio de tiempo… sin un claro factor epidemiológico común…

Varón de 55 años con molestias en el oído derecho de 20 días de evolución. Ha sido tratado con diferentes gotas óticas sin resultado. Hoy presenta desviación de la comisura bucal hacia la izquierda (se le cae la bebida al beber) y dificultad para cerrar el ojo derecho =>tiene una PARALISIS FACIAL PERIFÉRICA DERECHA por OTOMASTOIDITIS, confirmada en TAC CEREBRAL. Queda ingresado con ATB IV + Corticoides IV.

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… Ese mismo día:…

CASO 260: mujer de 60 años acude por cefalea y vómitos. Refiere haber comenzado hace 2 días con clínica de molestias de garganta, disfonía y otalgia derecha… Ayer empezó a tomar Amoxicilina/Ac.Clavulánico por recomendación médica.

Esta noche se ha despertado de madrugada con supuración purulenta y otorragia por el oído derecho e intensa cefalea holocraneal acompañada de nauseas y vómitos de repetición. No fiebre ni otro clínica sobreañadida.

Antecedentes personales: sin relevancia.

Exploración general: afectada por la cefalea y los vómitos. PA 131/76 mmHg. FC 93 lpm.  Tª 36ºC. SatO2 100% Consciente y orientada. Bien perfundida e hidratada. Eupneica, afónica. Ligera hiperemia faríngea. Dolor a la palpación de zona mastoidea derecha. Otoscopia, oído derecho: restos hemáticos en CAE, perforación timpánica. Dudosa rigidez de nuca. Resto de la exploración normal

Pruebas complementarias: Analítica: Glucosa 154 [70-110] / Creatinina, Urea e Iones normales / Procalcitonina 0.51 [< 0.5] / PCR 282 [0-5] / Leucocitos 14.200 (Neutrófilos 89%) / Hb 12.6 [12-15.3] / Plaquetas 231 [140-400]

TC CEREBRAL: ocupación de celdillas mastoideas y de oído medio derecho:

TTO en urgencias:

METOCLOPRAMIDA 10 mg IV

– DEXKETOPROFENO 50 mg IV

– METAMIZOL 2 g IV

– ONDANSETROM 4 mg IV

– MORFINA 3 mg IV

 

EVOLUCIÓN: control parcial del dolor y de las nauseas. Sin fiebre.

… la MIR que atiende a la paciente pide opinión sobre la dudosa rigidez de nuca…

… la paciente ofrece resistencia al flexionarle el cuello y de forma involuntaria flexiona las piernas acercando las rodillas hacia el tórax (Brudzinski +);  y al levantarle las dos piernas flexiona las rodillas (Kernig +) => Se realiza punción lumbar:  LCR  TURBIO.

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– ¿Qué pedimos en el volante a laboratorio?

– ¿Qué ANTIBIÓTICO le administramos?

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LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR): Hematíes 900 /mm3  Leucocitos 21934 /mm3 (Polimorfonucleares 85% Linfocitos 15%)  Glucosa 28 mg/dL [40-70]   Proteínas 402 mg/dL [15-40]

* Se cursa CULTIVO de LCR y 2 Hemocultivos.

– En el Gram de LCR: se ven abundantes leucocitos con predominio de polimorfonucleares pero no se identifican bacterias…  Neumococo (Ag ICT) NEGATIVO

Comentario: La reacción en cadena de la polimerasa, conocida como PCR ha revolucionado el diagnóstico de las enfermedades infecciosas. Su invención se atribuye junto a otros a  Kary Mullis, por ello se le concedió el Premio Nobel de Química en 1993. Actualmente se realiza de forma sistematizada y su resultado es bastante rápido.

=> en nuestro caso, en LCR, Detección por PCR de:

Bacterias: Neiseria meningitidis, Streptococo pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococo agalactiae, Escherichia coli K1 -> NO DETECTADOHaemophilus Influenzae POSITIVO

( Los gérmenes más comunes de la meningitis son: meningococo y neumococo…. Hemophilus Influenzae ha bajado su incidencia debido a la vacunación…… Listeria, S. Agalactiae y E. Coli-K1 causan meningitis en el neonato … La Listeria también en inmunodeprimidos y en ancianos… en ocasiones suele ir precedida de GEA)

Virus: Citomegalovirus, Enterovirus, Hepes simplex tipo 1 y 2, Herpesvirus humano 6, Varicela-Zoster y Parechovirus: NO DETECTADO

Levaduras: Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii: NO DETECTADO

* El cultivo de LCR fue negativo

* en los 2 HEMOCULTIVOS creció Haemophilus Influenza tipo B

JUICIO DIAGNÓSTICO: MENINGITIS por HAEMOPHILUS INFLUENZAE. OTOMASTOIDITIS.

TRATAMIENTO: inicialmente la paciente fue tratada con CEFTRIAXONA 2 g IV + AMPICILINA 2 g IV + DEXAMETASONA 4 mg IV… tras conocer el germen se mantiene solo Ceftriaxona 2 mg/12 horas

(no tengo constancia que el personal que atendió a la paciente hiciera PROFILAXIS de contacto… costumbre muy arraiga en nuestro hospital… excepto un enfermera que tomó ciprofloxacino 500 mg)…. el haemophilus influenza NO es sensible a cipro.

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Comentario: La PCR identifica el germen pero no su sensibilidad a los antibióticos.

Llama la atención la AUSENCIA DE FIEBRE… Cefalea + Vómitos  y detección de los signos meníngeos fue la clave para decidir hacer la PL y detectar la meningitis.

La meningitis bacteriana no es una enfermedad frecuente…tiene una alta mortalidad… es importante detectarla y ponerle tratamiento ATB IV cuanto antes.

Otros casos de MENINGITIS AGUDA publicados en este blog:

CASO 157: Meningitis por NEUMOCOCO, mujer de 57 años con brusco deterioro de nivel de conciencia. Se detecta en la TAC: otomastoiditis (puerta de entrada)

CASO 253: Meningitis por NEUMOCOCO, varón de 59 años con síndrome confusional agudo, agitación psicomotriz y mala perfusión. SIN FIEBRE

CASO 229: Meningitis por MENINGOCOCO B,  niño de 3 años con fiebre y vómitos de 4 días de evolución. Muy postrado, signos meníngeos positivos.

CASO 101: Meningitis por LISTERIA, mujer de 45 años con cefalea, febrícula y rigidez de nuca. Cuadro de GEA los 6 días previos

SINUSITIS complicada con ABSCESO CEREBRAL

… a veces, al leer los casos publicados en este blog, me da la sensación que se trata de ficción… NO ES FICCIÓN, son casos reales, entresacados de la actividad diaria del Hospital Bidasoa… que es un hospital comarcal pequeño… con buenos profesionales… No me refiero a mí… yo solo me dedico a contarlo.

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6 respuestas a CASO 260: OTITIS MEDIA … COMPLICADA

  1. Maria dijo:

    Todos formais Un Equipo Excelente.
    Aquí en mi localidad tenemos un hospital comarcal, que era envidiable, en toda la comunidad, por su forma de trabajar y porque los profesionales ejercían una medicína seria y responsable, eran muy cualificados, por lo que se considerable en todos sítios un centro Puntero, hasta que con los recortes y la nueva filosofia de “balon fuera”, lo estan hundiendo.
    Te cuento esto, para que seas consciente del trabajo tan importante de los tutores, gracias al entusiasmo què Transmitis conseguido mantener viva la buena praxis mèdica.

  2. Marta Pereira dijo:

    Hola Josu,
    El segundo caso me parece de dificil sospecha clínica, sin fiebre, sin abombamiento o enrojecimiento detrás del oído… ¿Cuál sería la indicación de TAC en estos casos? Porque si no encontramos focalidad, en principio con una sospecha de meningitis, ¿harías directamente punción lumbar y hemocultivos?
    ¿Sobre la profilaxis posterior para el personal sanitario sería ante casos de H.influenza y meningococo? y el fármaco con rifampicina?
    ¡Muchas gracias por la docencia!

  3. MBM dijo:

    Yo creo que la profilaxis se haría en caso de contacto muy estrecho: convivientes o manipulaciones diagnósticas/invasivas sin protección adecuada por ejemplo, la rifampicina ha sido el que clásicamente se ha usado como atb profiláctico pero creo en este caso que el personal sanitario debería esperar al resultado del LCR y en caso de haber tenido contacto estrecho realizarla al tratarse de una meningitis bacteriana. Ahora también depende la bacteria se toma un comprimido aislado de ciprofloxacino 500…
    Me llama la atención el tema de la ausencia de fiebre pero es verdad que a partir de una edad a veces empieza a infra-expresarse…o puede que al estar al principio localizada o aislada en las celdillas mastoideas quizá no se expresó por ese motivo…

    En cuanto al tratamiento atb, estoy de acuerdo en la cefa de 3° generacion y la ampicilina para cubrir la posible listeria.
    Gracias por el caso!

  4. Hola MARTA y MBM

    * Antes de realizar una PL … se suele realizar un TAC para descartar lesiones estructurales y evitar una herniación 2ª a la PL.
    … Si en la exploración no se detecta focalidad neurológica ni signos de hipertensión endocraneal (alteración de nivel de conciencia, etc)… no está clara la necesidad de realizar el TAC previamente a la PL (y no perder tiempo)…pero en la práctica diaria es lo que se hace en la mayoría de las veces.
    – En este caso: cefalea intensa de inicio brusco y vómitos de repetición… No hay duda: la TAC está indicada.

    .
    * Respecto a la PROFILAXIS de CONTACTO del Personal sanitario: SOLAMENTE al que haya entrado en contacto íntimo con secreciones nasofaríngeas del enfermo (aspiraciones sin protección, respiración boca a boca, manipulación intubación endotraqueal).

    PAUTAS DE QUIMIOPROFILAXIS en adultos (primeras 24 horas):

    1) MENINGOCOCO:
    – RIFAMPICINA vía oral, 600 mg / 12 horas durante 2 días
    – CIPROFLOXACINO en dosis única por vía oral (500 mg)
    – CEFTRIAXONA por vía intramuscular en dosis única (250 mg)

    2) HAEMOPHILUS INFLUENZAE tipo B:
    – RIFAMPICINA vía oral, 600 mg / 12 horas durante 4 días
    – CEFTRIAXONA por vía intramuscular en dosis única (250 mg)

    3) NEUMOCOCO y otros: NO PRECISA

    Un saludo

  5. Doinel dijo:

    Muy interesante caso. Sorprende la ausencia de fiebre en una meningitis purulenta en una paciente relativamente joven y sin antecedentes relevantes. Y llamativo también es la disociación entre PROCALCITONINA y PCR en una infeccion bacteriana grave. No es raro que nos apoyemos en una procalcitonina normal para tranquilizar nuestras conciencias…

    En cuanto a la quimioprofilaxis, el problema surge en los hospitales grandes, en los que hay que hacer quimioprofilaxis con más frecuencia de la deseada. El personal suele ser reacio a la toma de rifampicina, por sus conocidas “pegas”, tales como que tiñe las lágrimas (no usar lentillas esos dias), orina, sudor y heces, disminuye la actividad de los anticonceptivos orales, son varias dosis, etc. Ciertamente, se está imponiendo el empleo de ciprofloxacino en dosis única, probablemente con poca base cientifica.

    Un saludo.

  6. Hola Doinel
    Ayer hablando del caso, una enfermera me comentaba que ella había tomado 500 mg de Ciprofloxacino, tiene un niño en casa y le entró miedo de poder contagiarle…
    El Haemophilus Influenzae… NO es sensible a Cipro… y por otro lado su niño probablemente esté vacunado contra el H.Influenza tipo B.

    El objetivo de la quimioprofilaxis, que se utiliza para la prevención de casos secundarios de meningitis por Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae, es erradicar las bacterias de la nasofaringe de los contactos.

    La nasofaringe humana es el único reservorio conocido de N. meningitidis. Los meningococos se diseminan a través de las gotitas respiratorias (gotitas de Pfflüge)​ emitidas al hablar o al toser por las personas que han colonizado y la aspiración de las partículas infecciosas explica la transmisión.​ En una pequeña proporción (inferior al uno por ciento) de las personas colonizadas el meningococo penetra en las células de la mucosa e ingresa en la circulación y se disemina. Ese concepto de PORTADORES SANOS es complejo: ellos pueden transmitir la enfermedad sin padecerla… o que su propio germen “colono” les ataque a ellos mismos, favorecido por una infección respiratoria (viral) o estado de inmunodepresión.

    Desde el punto de vista sanitario: el LAVADO de MANOS, el uso de guantes y mascarilla… disminuye drásticamente la diseminación de los gérmenes (no todos).

    Todos los médicos somos conscientes de la importancia de lavarnos las manos….me gustaría ver en una cámara de vigilancia: las veces que me lavo las manos en una guardia.
    …mejor no les doy pistas a los jefes… no vaya a ser que me expedienten.

    Un saludo

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