TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA

Si bien el término de taquicardia supraventricular (TSV) se refiere a un amplio grupo de taquicardias originadas por encima del Haz de His (Taq. Sisunal, Fibrilación auricular, Flutter auricular, Taq. Auricular, etc…), al hablar de Taquicardia Supraventricular Paroxística (TSVP) nos vamos a referir a los dos tipos taq. por REENTRADA AV:

1) Reentrada intranodal (60%): TIN, AVNRT: AV nodal reentrant tachycardia.

2) Por vía accesoria (30%): AVRT: AtrioVentricular reciprocating tachycardia.

Clínicamente las dos se manifiestan similar, la TIN es más frecuente en mujeres y las vías accesorias en hombres… El “signo de la rana” es típico de la TIN, se trata de un latido cervical rápido e intenso debido a la contracción simultanea de aurícula y ventrículo

En la taquicardia por reentrada la aurícula se despolariza de forma retrógrada: la mayoría de las veces NO veremos ondas P (al coincidir con el QRS).

En la TIN a veces se ven las P´ retrógradas como una muesca al final del QRS … que desaparece al recuperar el ritmo sinusal.

En las taquicardias mediadas por vía accesoria se pueden ver ondas P´ retrógradas más alejadas del QRS; RP CORTO quiere decir  RP < PR (también se presenta en la TIN atípica)

Si en ritmo sinusal vemos PR corto y  onda delta lo etiquetaremos de WPW… pero a veces las vías accesorias se mantienen ocultas (sin mostrar preexcitación)

… solo un estudio electrofisiológico puede diferenciarlas con seguridad.

Su ECG muestra una taquicardia regular de QRS estrecho… excepcionalmente con QRS ancho, debido a:

– bloqueo de rama previo

– aberrancia = bloqueo funcional de una rama debido a FC elevada

– Taq antidrómica (muy rara): el estímulo baja al ventrículo por la vía accesoria (conducción anterógrada) y en su reentrada circula por el nodo AV en dirección contraria.

Tratamiento del episodio agudo de TSVP:

1) MANIOBRAS VAGALES: masaje del seno carotideo, maniobra de Vasalva, soplar contra-resistencia: intentando desplazar el émbolo de una jeringa vacía, inmersión de la cara en agua helada (indicada en niños)…

2) ADENOSINA por su efecto de bloqueo del nodo AV, interrumpe la reentrada y restaura el ritmo sinusal. Es importante administrarla en bolo rápido. Dosis: 6 mg… si no es efectiva: doblar la dosis -> 12 mg. En pacientes ancianos reducir las dosis a la mitad.

Puede provocar o agravar el broncoespasmo. Se debe evitar en pacientes asmáticos.

En casos de FLUTTER, el bloqueo transitorio del nodo AV permite ver las ondas F facilitando así su diagnóstico.

3) Calcioantagonistas: DILTIAZEM IV, inicialmente : 0,25 mg/Kg (20 mg para el paciente promedio) administrado como un bolo durante 2 minutos. Si es necesaria una segunda dosis 0,35 mg/Kg (25 mg de promedio). En ancianos utilizar dosis inferiores.

Por su efecto inotropo negativo se contraindica en casos de disfunción ventricular izquierda: insuficiencia cardiaca aguda.

VERAPAMILO es también un calcioantagonista central… similar a diltiazem.

4) Betabloqueantes: ESMOLOL (duración de acción muy corta) Inicialmente, dar una dosis de carga de 500 mg/kg IV durante 1 minuto. A continuación, iniciar una infusión de mantenimiento de 50 mg/kg/min IV durante 4 min… si después de 5 minutos la taquicardia persiste repetir la dosis de carga y aumentar la infusión de mantenimiento a 100 mg / kg / min IV durante 4 min. ..

* Es importante NO mezclar betabloqueantes con  calcioantagonistas… se potencia su efecto depresor sobre el nodo AV… y puede ocurrir que nos veamos en la necesidad de utilizar un marcapasos temporal… hasta que pase su efecto.

5) AMIODARONA: 300 mg IV diluidos en Suero Glucosado a pasar en 20 minutos… La amiodarona es ampliamente utilizada en nuestro medio… Dada su TOXICIDAD, NO se considera un antiarritmico de primera elección … con alguna excepción: FV resistente a desfibrilación,…

6) la CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA se reserva a los casos con inestabilidad hemodinámica o rebeldes al tto farmacológico (también se puede utilizar: Procainamida, Propafenona, Flecainida, …).

*) Si los episodios de TSVP son recidivantes… se indica ABLACIÓN

.

A)  EJEMPLOS de TSVP:

CASO 4: mujer de 34 años con palpitaciones y sensación de latidos en el cuello

ECG: taquicardia rítmica a 225 lpm, QRS estrecho, ST descendido.

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-1-tpsv-caso-iv.jpg

Se le administran 6 mg de ADENOSINA en bolo IV y salta a ritmo sinusal

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-2-adenosina-caso-iv.jpg

La variabilidad del trazado tiene que ver con el disfoncort producido por la Adenosina su vida media es muy corta y dicho efecto adverso dura muy poco tiempo.

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-3-rs-caso-iv.jpg

Los “latidos en el cuello” se deben a la contracción ventricular y auricular simultánea.

Juicio diagnóstico: TSVP por reentrada intranodal (TIN)

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CASO 26: varón de 60 años con palpitaciones  a 189 x´

ECG: taquicardia rítmica a 189 x´, llamativo descenso de ST.

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/11/08-07-tpsv-1.jpg

* En las TSVP (y en la FA rápida): es frecuente que el ST esté descendido, ello no implica necesariamente la presencia de cardiopatía isquémica.

Se le administra ADENOSINA IV 6 mg en bolo y posteriormente 12 mg … NO efectiva.  Tras 20 mg de DILTIAZEM IV entra en ritmo sinusal. ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/11/08-07-tpsv-2-rs.jpg

Juicio diagnóstico: TSVP por reentrada intranodal

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CASO 160: varón de 80 años con molestia precordial.

ECG: taquicardia rítmica a 139 x´, QRS estrecho, “ondas P´ retrógradas”

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/11/caso-160-taq-qrs-estrecho1.jpg?w=592&h=459

ONDAS P´ RETRÓGRADAS: pequeñas muescas al final del QRS, negativas en II, III y aVF y positivas en aVR. (RP corto) -> taquicardia por reentrada.

Se le administran 6 mg de Adenosina en bolo IV y salta a ritmo sinusal:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/caso-160-adenosina.jpg?w=594&h=107

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/caso-160-rs.jpg?w=593&h=469

Juicio diagnóstico: TSVP por reentrada (intranodal vs vía accesoria)

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CASO 130: mujer de 83 años con palpitaciones

ECG: Taquicardia rítmica a 163 x´. QRS estrecho. “Ondas P´ retrógradas”

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-130-ecg.jpg

En este caso las “Ondas P´ retrógradas” se ven mejor en V1. (RP corto). Positivas en aVR y negativas en II. -> taquicardia por reentrada.

Se administra 6 mg de Adenosina IV… NO efectiva… se aumenta la dosis a 12 mg

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-130-adenosina-12-mg.jpg

tras LARGAS PAUSAS entra en Ritmo Sinusal. Este es uno de los motivos por los que se aconseja SIEMPRE monitorización en el uso de la adenosina y un equipo de reanimación cercano… En los ancianos usar MENOR DOSIS.

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-130-ecg-3.jpg

Juicio diagnóstico: TSVP por reentrada (intranodal vs vía accesoria)

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CASO 104: niño de 3 años con taquicardia a 260 x´

ECG: Taquicardia rítmica de QRS estrecho, muy rápida: 260x´

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2013/10/nic3b1o-con-tq.jpg

La Adenosina se puede utilizar en niños. En este caso los pediatras optaron 1º maniobras vagales: inmersión de la cara en agua con hielo, … salta a ritmo sinusal.

Juicio diagnóstico: TSVP por reentrada.

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CASO 175: mujer de 57 años con crisis de angustia

ECG: taquicardia rítmica de QRS estrecho a 151 x´

CASO 175

1) MANIOBRAS VAGALES -> no efectivas.

2) ADENOSINA 6 mg en bolo IV -> Tras unos segundos de disconfort salta a ritmo sinusal:

caso 174, ADENOSINA

caso 175 RS

Juicio diagnóstico: Taquicardia supraventricular paroxística. (probable TIN)

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B)  EJEMPLOS de TSVP conducidas con QRS ANCHO… (al afirmar que el 80% de las taquicardias regulares de QRS ancho son Taq. VENTRICULARES… decimos también que el 20% son SUPRAVENTRICULARES):

CASO 258: mujer de 64 años con palpitaciones

ECG: taquicardia rítmica a 183 lpm con morfología de BRD +HBAI

TTO:

-> maniobras vagales … no efectivas.

-> bolo de 6 mg de ADENOSINA IV -> después de varias pausas su taquicardia recidiva. Nuevo bolo de 12 mg -> pausas más largas… y nueva recidiva… En la pausas no se ven ondas F. Las pausas provocadas por la adenosina nos confirman que NO es una TV.

-> Amiodarona 300 mg IV… Al cabo de unos 15 minutos (sin llegar a finalizar la perfusión de 300 mg de amiodarona) salta en ritmo sinusal.
ECG en ritmo sinusal con morfología de BRD + HBAI; +PR largo (217 ms)… algunos le llaman bloqueo TRIFASCICULAR.

Juicio diagnóstico: Taq Supraventricular Paróxistica con BRD, (probable TIN)

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CASO 191: varón de 65 años con palpitaciones

ECG: taquicardia rítmica a 172 x´ QRS ancho (139 ms) con morfología de BRI

CASO 191. ECG 1

se le administra un BOLO de 6 mg de ADENOSINA IV y salta a ritmo sinusal:

CASO 191. ADENOSINA

ECG: ritmo sinusal a 59 x´, PR normal, QRS (102 ms).

CASO 191. ECG 3

-> Ingreso. Permanece asintomático. Se realiza ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO, donde se detecta un HAZ ANÓMALO izquierdo, que se ABLACIONA.

* TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR con haz anómalo izquierdo. ABLACIÓN.

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CASO 226: varón de 50 años con palpitaciones

ECG: Taquicardia rítmica a 235 lpm, QRS ancho (130 msg), morfología de BRI, eje a 52º:

caso-226-ecg-1

TTO: AMIODARONA 300 mg diluido en SG a pasar en 20 minutos -> salta a ritmo sinusal

caso-226-ecg-3

– Queda ingresado. Estudio electrofisiológico: De forma espontánea se inicia breves rachas de taquicardia idéntica a la registrada al ingreso. Con estimulación auricular es posible desencadenar taquicardia intranodal lenta-rápida con bloqueo 2:1 que pasa a conducción 1:1 presentando BRI, idéntico al registrado. La taquicardia 1:1 conduce tanto con aberrancia derecha, izquierda como sin aberrancia.

JUICIO DIAGNÓSTICO: TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL (TIN) conducida con aberrancia. ABLACIÓN de la vía lenta.

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CASO: mujer de 15 años con palpitaciones:

ECG: Taquicardia regular de QRS ancho con morfología de BRI

ECG Exigencia 004 palpitaciones paroxísticas Desconcierto

La joven paciente tenía antecedentes de episodios de palpitaciones similares que habían terminado exitosamente con adenosina. En esta ocasión, volvió al ritmo sinusal después de una maniobra de ValsalvaECG de Wolff–Parkinson–White (WPW): Intérvalo PR corto < 120 mseg. QRS > 100msegs. Ondas Delta al inicio del QRS.

Se realiza ABLACIÓN de la vía accesoria, con su consentimiento. ECG post-ablación:

Juicio diagnóstico: Taquicardia por reentrada por vía accesoria de forma antidrómica secundaria a síndrome de Wolff-Parksinson-White
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 (Fuente de este último caso: Life in the Fast Lane)
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5 respuestas a TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA

  1. silvia dijo:

    en el caso de una taquicardia en el contexto de un Wolff-parkinson… qué antiarritmico se utilizaría?

  2. Hola Silvia.
    Si un paciente con WPW se nos presenta con una TSVP: regular de QRS estrecho:
    1) maniobras vagales: masaje del seno carotideo, maniobras de Vasalva
    2) Adenosina en bolo IV: 6 mg -> 12 mg
    3) Diltiazem: 20 mg IV en 5 minutos -> 25 mg IV en 5 minutos) … También se puede optar por Verapamilo 5 mg IV
    4) En casos rebeldes… se pueden probar otros antiarritmicos (Amiodarona, Procainamida, Flecainida, etc)… mejor no mezclarlos y optar por CVE.

    * El tto agudo de la TSVP por reentrada intranodal (TIN) o mediada por vía accesoria (WPW)… es el mismo: Vasalva -> Adenosina -> Diltiazem

    Si la taquicardia es IRREGULAR de QRS ancho, muy rápida -> pensaremos en FA preexcitada (muy poco frecuente) … tto: CVE

    Si la taquicardia es REGULAR de QRS ANCHO… pensaremos en TV… ante la duda -> ADENOSINA… si no es efectiva: Amiodarona (?), Procainamida … o directamente CVE.

    La taquicardia ANTIDRÓMICA (QRS ancho) fuera de los laboratorios de electrofisiología es un evento excepcional. TTO: Vasalva, Adenosina -> Amiodarona (?), Procainamida … o directamente CVE.

  3. silvia dijo:

    muchas gracias.

  4. Marta Pereira dijo:

    Hola Josu, me entra la duda, ¿cuando comentas que WPW se ve PR corto y onda delta, pero a la hora de diagnosticarlo, a parte de la preexcitación tiene que haber también taquicardia?

  5. Hola Marta
    un ECG con PR corto y onda delta al inicio del QRS se le llama PATRÓN de WPW = PREEXCITACIÓN… si el grado de preexcitación es alto: además del PR corto y la onda delta, aparecen también alteraciones del ST y ondas T negativas.
    Es frecuente que el grado de preexcitación varíe, pudiendo ser distinto en dos ECG diferentes o incluso en el mismo ECG. -> patrón intermitente.

    SÍNDROME de WPW: paciente con ECG patrón WPW + clínica de taquicardias paroxísticas mediadas por vía accesoria… en su inmensa mayoría regulares de QRS estrecho: ORTODRÓMICAS … su trazado ECG es muy similar a las taquicardias por reentrada nodal (TIN).

    Por costumbre, también se suele llamar Síndrome de WPW, al hallazgo de signos electrocardiográficos de preexcitación, secundarios a la existencia de esta vía accesoria, aunque no haya clínica de taquicardias o palpitaciones.

    Vías Accesorias “OCULTAS”: Una vía accesoria que solo presenta conducción retrógrada (de Ventrículo a Aurículas) continúa presentando la capacidad de producir taquicardia ortodrómicas por reentrada AV. Pero al no haber conducción (anterógrada) desde las aurículas a los ventrículos no se producen las alteraciones características de la preexcitación, por lo que el ECG en Ritmo Sinusal es normal… se diagnostican en el estudio electrofisiológico.

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