CASO 262: NEUMONÍA NEUMOCÓCICA

Mujer de 82 años (en tto con simvastatina por hipercolesterolemia, sin otros antecedentes personales relevantes) refiere desde hace una semana malestar general, disnea progresivamente en aumento hasta hacerse de mínimos esfuerzos con ruidos de secreciones que no es capaz de expulsar y sensación distérmica con escalofríos.

Exploración general: PA 193/87 mmHg  FC 110 lpm   Tª 36,5ª  SatO2 94%  FR 32 rpm. Consciente y orientada, Bien hidratada y perfundida, taquipnea sin aumento de trabajo respiratorio. Coloración mucocutánea normal. No rigidez de nuca. No IY. AC: taquicardia a 11o x´ sin soplos. AP: roncus bilaterales con alguna sibilancia espiratoria.  Abdomen: blando sin dolor sin masas ni visceromegalias. EEII: no edemas, ni signos de TVP.

Pruebas complementarias: – ECG: taquicardia sinusal a 110 lpm.

Rx Tórax AP y L: cardiomegalia, Condensaciones en LM y LSD:

Analítica: Glucosa 113 [70-110]; Creatinina 1,15 [o,4-1]; Urea 70 [10-71]; Na 133 [135-145]; K 4,5 [3,7-5,4]; GPT 38 [0-33]; Procalcitonina 4 [<0,5]; PCR 284 [0-5]; Leucocitos 17.900 (Neutrófilos 81%, Cayados 6%, Metamielocitos 1%, Linfocitos 8%, Monocitos 4%); Hemoglobina 13,2 [12-15,3]; Hematocrito 39,2 [35-46]; VCM 91,8 [80-97]; Plaquetas 108 [140-400]; INR 1,44 [0,85-1,2]

ORINA: STREPTOCOCO PNEUMONIAE (Ag ICT) POSITIVO

Tratamiento: LEVOFLOXACINO 500 mg IV + Broncodilatadores inhalados (salbutamol + Bromuro de ipratropio).

Ingresa en planta: se mantiene tto con levofloxacino, broncodilatadores, O2 suplementario en GN y se añade PREDNISONA oral. Evolución favorable. Tras 5 días de ingreso: ALTA manteniendo tto con Levofloxacino hasta completar 10 días y Prednisona en pauta descendente. Rx Tórax (el día del alta):

.

SEGUNDA PARTE del CASO:

 Pasados  9 días (desde el alta): es traída en ambulancia por episodio confusional + escalofríos, cuando estaba haciendo la compra… sin otra clínica infecciosa localizadora.

Exploración general: PA 157/71 mmHg  FC 102 lpm  Tª 39ºC  SatO2 96%  FR 20 rpm. Afectada, febril, consciente pero obnubilada, con tendencia al sueño, bien hidratada y perfundida. Eupneica. No IY. ACP: normal. Abdomen y EE normales.

Pruebas complementarias: Rx Tórax: sin condensación:

Analítica: Glucosa 130; Creatinina 0,96; Urea 49; Na 138; K 4,7; Procalcitonina 0,16; PCR 109; Leucocitos 33.300 (neutrófilos 96%); Hemoglobina 14.3; Plaquetas 275; INR 1,17.   Sedimento de orina normal

* se cursan 2 hemocultivos y urocultivo.

Tratamiento en urgencias y Evolución: – Paracetamol 1 g IV…. sigue con fiebre -> se añade Metamizol 2 g IV  -> Tª 38ºC   PA 130/70 mmHg   FC 100 lpm   SatO2 97%… progresivo deterioro de nivel conciencia: ninguna respuesta verbal (1), respuesta motora retirada al dolor (4), apertura ocular a la orden verbal (3) -> Glasgow 8. Exploración neurológica sin focalidad aparente.

Se realiza TAC CEREBRAL: cambios involutivos acordes a la edad.

– de forma empírica se le administra CEFTRIAXONA 2 g IV

Cuestiones: ¿qué hacemos con nuestra añosa paciente? Hace 2 semanas estuvo ingresada por neumonia bilobar neumocócica que evolucionó favorablemente con Levofloxacino (ciclo de 10 días). Ahora nuevamente está con fiebre alta + deterioro de nivel de conciencia… sin clara focalidad infecciosa.

VER EVOLUCIÓN (clic aquí)

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5 respuestas a CASO 262: NEUMONÍA NEUMOCÓCICA

  1. luci_ dijo:

    Se me ocurre que haya podido hacer una complicación metastásica séptica, asociada a la neumonía, no se si se llegó a documentar bacteriemia, pero podría tratarse de una meningitis por neumococo, incluso meningitis/encefalitis por VHS (no se si suele haber más incidencia, con eso de que es típico el herpes labial en estas neumonías). Tampoco descarto que se haya ido al hueso, o al corazón, y este haciendo artritis o endocarditis.
    En cualquier caso, lo primero que esta pidiendo a gritos es una PL, y hemocultivos claro esta. Y si acaso le ampliaría cobertura manteniendo ceftriaxona, le añado vancomicina y ampicilina, y también aciclovir.

  2. Marta Pereira dijo:

    Hola Josu! ¡Caso muy interesante, de los que me gustan a mi!
    Me llama la atención el tiempo entre el alta y la aparición de la nueva sintomatología.
    Con la clínica que presenta le haría una punción lumbar. Creo que el antibiótico que se le administró fue correcto.
    ¿Como posible foco infeccioso podría tratarse de una endocarditis? Recuerdo del MIR que la triada de neumonía neumocócica + endocarditis + meningitis le llamaban Síndrome de Austrian
    ¡Muchas gracias por la docencia!

  3. Gracias Luci y Marta por vuestros comentarios.

    ¡Muy expresiva Luci!: “está pidiendo a gritos una PL

    Marta, siento defraudarte… pero la paciente NO tenía ENDOCARDITIS… desde el advenimiento de la PENICILINA y otros ATB… la endocarditis por Neumococo es poco frecuente (1%).

  4. Olatz Esnal dijo:

    Tiene rigidez de nuca? PL? Me decantaría por meningitis. Cubrirle con vanco y ampi (además de ceftriaxona) sería lo ideal.

  5. Ok Olatz

    Respecto a si tenía o no RIGIDEZ de NUCA: no lo sé, no consta en el informe.
    Detectar rigidez de nuca en pacientes ancianos es complicado… muchos ancianos tienen limitada la movilidad cervical… y por otro lado aunque en la MENINGITIS suele haber rigidez de nuca, a veces no es así.
    Explorar la rigidez de nuca a priori parece sencillo, pero en la realidad no lo es tanto: salvo en casos de clara resistencia a la flexión del cuello (que no a la lateralización).

    A la paciente se le realizó una PUNCIÓN LUMBAR -> LCR : muchos leucos con predominio de polimorfonucleares, glucosa baja y proteínas altas = MENINGITIS BACTERIANA.
    El cultivo de LCR resultó NEGATIVO… los 2 HEMOCULTIVOS fueron POSITIVOS.

    Respecto al TTO empírico de la meningitis, se indica CEFTRIAXONA 2g/12horas (o Cefotaxima)
    Las CEFALOSPORINAS no son activas contra LISTERIA Monocitogenes, por lo que hay que agregar AMPICILINA (2g/4horas) si hay factores de riesgo que hagan sospechar este germen (adultos mayores, diabetes, alcoholismo, uso de corticoides, linfoma u otra inmunodepresión celular).
    En este caso inicialmente se añadió ampicilina IV … que posteriormente se suspendió al conocer que la bacteria causante del cuadro NO era Listeria.
    En los últimos años se han encontrado algunas cepas de Streptococo pneumoniae que además de ser resistentes a penicilina, pueden serlo a cefalosporinas de 3ª generación. Si su CIM frente a ceftriaxona es mayor a 0,5 mg/l debe administrarse VANCOMICINA (2-3 g/d) asociada a ceftriaxona o cefotaxima.
    En casos de sospecha de meningoencefalitis herpética se añade ACICLOVIR.

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