CASO 262 (2ª parte): MENINGITIS NEUMOCÓCICA

Continuación del caso: mujer de 82 años, sin antecedentes relevantes, ingresada hace 2 semanas por neumonia bilobar (LM y LSD) con antigenuria positiva a Neumococo que evolucionó favorablemente con Levofloxacino  500 mg/24h x 10 días

Pasados 9 días desde que fue dada de alta ( finalizó el tto con Levofloxacino hace 6 días) acude por fiebre alta + deterioro de nivel de conciencia… sin focalidad infecciosa aparente.

Exploración generalPA 157/71 mmHg  FC 102 lpm  Tª 39ºC  SatO2 96%  FR 20 rpm. Afectada, febril, consciente pero obnubilada, con tendencia al sueño, bien hidratada y perfundida. Eupneica. No IY. ACP: normal. Abdomen y EE normales.

Pruebas complementarias:

Rx Tórax: sin condensación, cardiomegalia sin signos de fallo

ECG: RS a 102 lpm, sin alteraciones.

Analítica: Glucosa 130; Creatinina 0,96; Urea 49; Na 138; K 4,7; Procalcitonina 0,16; PCR 109; Leucocitos 33.300 (neutrófilos 96%); Hemoglobina 14.3; Plaquetas 275; INR 1,17.   Sedimento de orina normal.

Evolución:

– Se administra Paracetamol 1 g IV y posteriormente Metamizol 2 g IV -> persistiendo fiebre > 38º. Con progresivo deterioro de nivel de conciencia. Glasgow 8 (O3, V1, M4).

– TAC CEREBRAL: cambios involutivos acordes a la edad.

* Se realiza punción lumbar: LCR turbio: Hematies 300/mm3; Leucocitos 30331/mm3 (PMN 94%, Linfocitos 6%); Glucosa 2 mg/dL [0-70]; Proteínas 1355  mg/dL [15-40]; ADA 21 U/L [0-9]… ANTIGENO NEUMOCOCO en LCR POSITIVO

… (el CULTIVO de LCR fue NEGATIVO)

… en los 2 hemocultivos procesados creció NEUMOCOCO

Se administra DEXAMETASONA 4 mg IV + CEFTRIAXONA 2 g IV

* Ingresa en UCI: se mantiene tto con  DEXAMETASONA IV (los primeros 3 días) y CEFTRIAXONA 2 g/12 horas (ciclo de 10 días)… Inicialmente se añade VANCOMICINA IV 1g/8h … que fue suspendida al conocer la sensibilidad del neumococo a ceftriaxona.

->  evolución favorable.

JUICIO DIAGNÓSTICO: MENINGITIS NEUMOCÓCICA,

en paciente con neumonía neumocócica reciente, tratada con levofloxacino con evolución favorable; ciclo de 10 días, que finalizó 6 días antes del cuadro de meningitis.

Comentario: me ha parecido sorprendente que al cabo de 6 días de finalizar el tto con levofloxacino volviera a hacer bacteriemia por NEUMOCOCO (que por cierto era sensible a levofloxacino), sin tener ningún factor favorecedor.

Respecto a si tenía o no RIGIDEZ de NUCA: no lo sé, no consta en el informe.
Detectar rigidez de nuca en pacientes ancianos es complicado… muchos ancianos tienen limitada la movilidad cervical… y por otro lado aunque en la MENINGITIS suele haber rigidez de nuca, no siempre es así.
Explorar la rigidez de nuca a priori parece sencillo, pero en la realidad no lo es tanto: salvo en casos de clara resistencia a la flexión del cuello (que no a la lateralización).

A veces me pasa que tiendo a borrar de mi cabeza la necesidad de realizar una PUNCIÓN LUMBAR (PL) Los pacientes obesos, ancianos, la artrosis lumbar… lo ponen difícil… La PL es una exploración poco rutinaria y al no practicarla se pierde destreza… eso no es excusa!  … Si nos la planteamos: no debemos escondernos… si al cabo de algunos intentos no conseguimos entrar en el canal… podemos pedir AYUDA a los anestesistas: ellos están más habituados (“anestesia epidural”)

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