CASO 263 TAQUICARDIA VENTRICULAR

Varón de 56 años acude por inquietud y taquipnea de 10 horas de evolución. ECG (a su llegada a urgencias):

Antecedentes personales: Discapacidad intelectual no filiada. Mutismo. Institucionalizado en una residencia desde su juventud. No factores de riesgo cardiovascular ni cardiopatía conocida.

Exploración general: PA 102/65 mmHg.  Fc 180 lpm.   SatO2 100%  Fr 40 rpm.  Tª 36ºC. Afectado, mal perfundido. Consciente, taquipnea en reposo sin uso de musculatura accesoria. Ingurgitación yugular +++. AC: taquicardia sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen y EE anodino.

Pruebas complementarias:

ECG: taquicardia regular a 177 lpm de QRS ancho (150 ms)

Rx Tórax (portátil): cardiomegalia sin signos de insuficiencia de VI.

Analítica: Glucosa 279 [70-110] / Creatinina 1.49 [0.7-1.2] / Urea 78 [10-65] / Iones normales / Troponina T 52,6 [0-14] / Hemoglobina 14,6 [13-17] / Leucocitos 14.700 [3.8-10] / Plaquetas 243 [140-400] / INR 1.04 [o.85-1.2]

TTO en urgencias:

AMIODARONA IV: 300 mg en 100 cc de SG  en 15 minutos… -> ECG sin cambios:

Se procede a CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA con 150 Julios previa SEDOANALGESIA: Fentanilo 0,075 mg + Midazolam 6 mg IV…. ECG:

Pasados unos minutos su ritmo se estabiliza:

Eco a pie de cama: no se observa derrame pericárdico. Vena cava dilatada y a su vez también las venas suprahepáticas. Corazón perezoso: severa disfunción sistólica.

* Traslado del paciente a H. U. Donostia para valoración por UCI. Dada su situación basal (severa discapacidad intelectual, mutismo) es ingresado en planta a cargo de cardiología.

Comentario: en el momento de la cardioversión una enfermera se acerca con un papel: es un CHECK LIST… (!vaya tontería pienso pa mis adentros!) y lee en voz alta: -> el paciente está correctamente identificado? … Ha firmado el consentimiento informado? tiene alguna prótesis dental? … Parches de nitroglicerina? … Se ha activado el modo “sincronizado”? … Se ha seleccionado el nivel de energía de la descarga? … Está preparado el material de reanimación… adrenalina precargada? … Desconectar el oxigeno antes de la descarga y avisar a todos se aparten del paciente …  OK ciertamente no es una tontería… es obligatorio. Una vez más constato que el papel de enfermería es primordial !!!

* En este caso no hay duda de que se trata de una TV . Repasemos una vez más:

1) Ausencia de complejo RS en todas las precordiales... Si existe CONCORDANCIA en todas las precordiales, ya sea POSITIVA (todos los complejos R) o NEGATIVA (todos los complejos QS) se trata de una TV….

… Ejemplo de CONCORDANCIA POSITIVA en todas las precordiales = todos los complejos R, ausencia de complejo RS en todas las precordiales:

imagen6-2017.jpg

2) Intervalo RS > 100 ms en alguna precordial… (100 ms = 2 cuadritos y medio). … Ejemplo de RS > 100 ms (marcado con pinzas rojas ) y el signo de Josephson= muescas en la bajada de la onda S (marcado con una flecha azul).

Brugada’s and Josephson’s signs

He ampliado la derivación aVF del ECG del paciente de este caso; se cumple este 2º criterio de Brugada: RS > 100 ms (marcado con pinzas rojas) y el signo de Josephson: marcada con una flecha azul la muesca en la bajada de la onda S:

3) Disociación AV… a veces se ven ondas P  a un ritmo inferior al de los QRS. La presencia de latidos de fusión o de captura tienen el mismo significado. Por ejemplo:

Marcadas con flechas algunas ondas P desligadas (disociadas) de los QRS. Difícil de verlas!

3) Criterios morfológicos: sugiere TV la morfología de bloqueo de rama ATÍPICO. Si la morfología del QRS es TÍPICA de bloqueo de rama (derecha o izquierda) probablemente sea una supraventricular conducida con aberrancia… en estos casos se indica ADENOSINA: si es una taquicardia supraventricular por reentrada puede saltar a ritmo sinusal… si es un Flutter podremos ver las ondas F…

La adenosina NO modifica la TV… excepto la TV del tracto de salida del VD

*) Si la taquicardia es irregular probablemente se trate de una Fibrilación Auricular (conducida con aberrancia)

… las taquicardias ventriculares polimórficas son muy poco frecuentes y su trazado es muy irregular: TV catecolaminérgica, Torsades de Pointes:

**) el criterio más fácil de recordar = toda taquicardia regular de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario.

Visitar el siguiente enlace aquí. los ejemplos que se muestran son muy didácticos.

.

Comentario final:

1) La mayoría de las TV asientan en pacientes con CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL:

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (su causa más frecuente)

MIOCARDIOPATÍA DILATADA con disfunción sistólica

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA OBSTRUCTIVA

DISPLASIA ARRITMOGÉNICA del VENTRÍCULO DERECHO

… OTRAS: SÍNDROME de BRUGADA; SÍNDROME QT LARGO… estas últimas suelen presentarse como TV polimórficas: TORSADES de POINTES.

2) Un 10-20% de las TV se presentan en pacientes SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL:

TV del TRACTO de SALIDA del VENTRÍCULO DERECHO (es la más frecuente de este grupo de TV IDIOPÁTICAS, puede responder a adenosina)

TV FASCICULARES IZQUIERDAS: POSTERIOR y ANTERIOR

.

* En el caso que aquí se comenta… si bien el paciente no estaba diagnosticado de cardiopatía previa ello no equivale a que no la padeciera. La CARDIOMEGALIA presente en la Rx… era muy llamativa… No disponíamos de Rx previas para compararla.

Estando ingresado se le realizó ECOCARDIO: VI muy dilatado con FEVI del 25%

JUICIO DIAGNÓSTICO: TAQUICARDIA VENTRICULAR; Cardioversión eléctrica. SEVERA DISFUNCIÓN SISTÓLICA (de causa desconocida).

Tratamiento al alta: AMIODARONA 200 mg/día. FUROSEMIDA 40 mg/día. BISOPROLOL 5 mg/día

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3 respuestas a CASO 263 TAQUICARDIA VENTRICULAR

  1. pacomangallego dijo:

    Sencillamente si no le ponemos apellido y hablamos de Taquiarrimia , valoramos la inestabilidad del paciente..y se realiza cardioversión elctrica que dependiendo del desfibrilación , monofásico o bifásico , así se aplicará la carga…por norma la Amiodarona no muestra mucha efectividad en estos casos…si pensamos por imágenes en Torsades , aplicar Sulfato de Magnesio y después cardioversión..

  2. A.C.A dijo:

    Si, en este caso ante la estabilidad hemodinamica y mala tolerancia del paciente a la taquiarritmia pensaría en cardioversión electrónica (sincronizado) primero.
    Tras la cardioversión electrica, ¿Sería indicación de comenzar con la perfusión de amiodarona aunque entrara en ritmo sinusal, no?
    ¿Porque, en cualquier momento puede volver a entrar en TV, no?
    En la torsada de pointes cuidado con la amiodarona, puede ser provocada por la amiodarona (si ya tomaba o se le estaba infundiendo previamente).

  3. Hola ACA. Gracias por tu comentario.
    Cuando en un examen nos preguntan cómo tratar una taquiarritmia inestable (hipotensión, disnea, dolor anginoso…) ninguno dudamos en responder CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA (CVE)
    … pero en la práctica no es tan sencillo:
    – >para la SEDACIÓN, nosotros utilizamos MIDAZOLAN (0,1 mg/Kg) o PROPOFOL (1 mg/Kg)… asociando FENTANILO (0,05mg) IV.
    -> conseguida la sedación: DESCARGA SINCRONIZADA con una energía de 150 Julios … si no fuera efectiva, repetir la descarga: 200 -> 300 -> 360 julios.

    * Si la CVE no es eficaz o si la TV recidiva administraremos F. antiarrítmicos: amiodarona, procainamida, sulfato de magnesio… a veces se indica marcapasos externo a una frecuencia por encima de la taquicardia y luego ir bajando la frecuencia de estimulación

    * En el caso que aquí se comenta:
    – Inicialmente: se le administró una carga de AMIODARONA 300 mg IV, que no fue efectiva.
    – Después: CVE a 150 julios (previa sedación con Midazolam y Fentanilo) entró en ritmo sinusal
    – Estando ingresado: persistían rachas de TV no sostenida… y se le administró AMIODARONA en perfusión 900 mg en 24 horas.
    – Al alta: Amiodarona oral 200 mg/día + Bisoprolol 5 mg/día

    Me parece importante resaltar el sustrato de la TV del paciente = SEVERA DISFUNCIÓN SISTÓLICA (FEVI 25%)
    … Dada la situación basal del paciente: se desestimó un estudio invasivo: Coronariografía, Estudio electrofisiológico, valoración de implantación de DAI, etc.

    Un saludo. Josu.

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