CASO 264: SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Al reincorporarme a mi actividad en URGENCIAS del BIDASOA, después de una larga ausencia… una residente preguntada mi opinión sobre el ECG de un caso que ella había atendido. Lo que sigue es una trascripción literal:

CASO: varón de 70 años de edad, sin factores de riesgos cardiovascular conocido, acude a las 4 de la madrugada por episodio de dolor centrotorácico opresivo irradiado ambos brazos asociando sudoración fría y nauseas. El dolor le ha despertado estando en la cama hace una hora.

En los últimos 2 meses ha presentado múltiples episodios de dolor torácico que cedían al cabo de unos 10-15 minutos espontáneamente… Valorado por Cardiología se realizó (hace 4 semanas) estudio de perfusión que resultó normal.

Exploración general: PA 160/82 mmHg.  Fc 60 lpm.  SatO2 100%  Tª 35ºC.  Afectado por el dolor. Pálido, frío y sudoroso. Eupneico. ACP: normal.

Pruebas complementarias: – ECG: ritmo sinusal a 54 lpm. DESCENSO de ST a nivel de II, III, aVF y de V2 a V6… con imagen especular en aVL:

 

Rx Tórax: sin alteraciones significativas.

Analítica: normal… incluida Troponina

Tratamiento en urgencias:

– AAS 50 mg oral

– 2 pufs de SOLINITRINA sublingual + 2 pufs

– Cloruro mórfico IV 2 mg + 2mg

– Perfusión 10 mg de SOLINITRINA en 100 cc de SG a 5 ml/hora

Evolución: mejoría parcial de su dolor, ECG sin cambios. Eupneico TA 109/70  Fc 56  SatO2 100%. Comentado con UCI, recomienda realizar derivaciones posteriores para descartar un IAM posterior (-> en V7, V8 y V9: NO se objetiva ascenso del ST)

Diagnóstico: SCASEST ….. Traslado en medicalizada a urgencias del Hospital Donostia para valoración por UCI.

Comentario: está claro que se trata de un síndrome coronario agudo: dolor precordial isquémico + ECG alterado……

Hay un ERROR en la interpretación del ECG

 

NOTA AÑADIDA: antes de responder a mi compañera MIR, miré el evolutivo del paciente en UCI del Hospital Donostia (nuestro hospital terciario de referencia). “está claro que eso es jugar con ventaja”

Se interpreta el cuadro como SCACEST LATERAL. ECG con mínima elevación en cara lateral alta (I y aVL) con imagen especular = descenso de ST en cara inferior (II, III y aVF), también descenso de ST de V2 a V6.

Se repite Troponina T => 332 ng/L

Se añade PRASUGREL oral y se realiza CORONARIOGRAFÍA URGENTE:

 

Dominancia derecha. Ateromatosis bivaso por afectación 100% de CIRCUNFLEJA y 85% de CORONARIA DERECHA. Se realizan sendas angioplastias con implantación de dos ENTs en ambas lesiones

Pico de troponina 2513 ng/L.

Previo al alta ecocardiograma: FEVI conservada con hipoquinesia en cara lateral

ECG: RS a 73 lpm; R>S en V2, onda q en III y aVF:

 

NOTA FINAL: la imagen ESPECULAR es patrimonio del SCACEST => en la cara contraria de la elevación de ST veremos el ST descendido,

En los SCACEST INFERIOR: veremos ST elevado en II, III y AVF y su imagen ESPECULAR en cara lateral alta: ST descendido en I y aVL

La cara contraria del SCACEST ANTERIOR es la cara POSTERIOR y viceversa.

Teóricamente en la derivaciones POSTERIORES izquierdas (V7,V8 y V9) podríamos ver la IMAGEN ESPECULAR (descenso de ST) de la elevación de ST de cara anterior… y en la afectación de cara posterior => la imagen especular en cara anterior (ST descendido en V2 y V3, con R>S) correspondería a la elevación de ST en dichas derivaciones posteriores izquierdas.

En mi humilde experiencia la utilidad de dichas derivaciones posteriores es mínima.

Un saludo a todos vosotros, gracias por vuestros comentarios

ZORIONAK ETA URTE BERRION.

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11 respuestas a CASO 264: SÍNDROME CORONARIO AGUDO

  1. Mamen dijo:

    Feliz año jesus No sé lo que te ha pasado pero me alegro de que vuelvas.
    Mañana leo tranquilamente el caso

  2. carlos dijo:

    Feliz Navidad, me alegro que vuestra pagina este de nuevo.
    Me llama la atención que no se comente la elevación en aVR. Descartar afectación de tronco

  3. R2D2 resident wars dijo:

    Bienvenido seas al mundo de la blogosfera amigo Josu. Se te echaba de menos.
    La residente que interpretó el ECG no vio una LESION SUBEPICARDICA en la cara lateral alta ( I, aVL ) que es la lesión principal, siendo las alteraciones de la cara inferior imagenes especulares de la lesión principal. En cuanto a las imagenes de ST infradesnivelado en la cara lateral diria que son LESION SUBENDOCÁRDICA más que imagen especular. Al contrario que se dice en otros comentarios, creo que NO es una lesión de tronco coronario izquierdo. En el blog cardio para medicos generales (https://cardioparamap.com/2017/04/02/ecg-en-la-oclusion-del-tronco-coronario-izquierdo) explican algunas caracteristicas del patron ECG de la lesion de tronco coronario izquierdo.

  4. ION KOLDOBIKA IRIBAR DIEGUEZ dijo:

    A mí también me llaman la atención los ascensos de ST comentados.Parece un SCACEST, además más compatible con el cuadro clínico. Me llama la atención el estudio de perfusión reciente negativo. No sé cómo interpretarlo.

  5. xabiervazquezalbisu dijo:

    Hola josu, me alegro de ver que estas de vuelta.
    A mi también me parece que puede haber una elevación de ST en avL y I. Podría tratarse de una lesión en la parte superior con imagen especular en cara inferior (II, III y avF)
    Esperaremos al cate.

    Eguberri on Josu!!!

    • Vals dijo:

      Josuuuu!!! Te echábamos de menos!!”cheaf is in da house”
      Yo me quedo con lo que dice Carlos.. Afectación de tronco.
      Esperamos aportaciones!!

  6. Idoia dijo:

    Ongi etorri Josu!!
    De acuerdo en que hay una elevacion de ST, con imagen especular en cara inferior y lateral…

  7. ACA dijo:

    Kaixo Josu! Ongi etorri!
    ¡Ya se echaba de menos la verdad!

    Por ello, primero agradecerte que sigas con el blog, ya que también supone trabajo.

    Pues la verdad que es un ECG interesante para analizar.
    Mmm..si que parece que hay una elevación de al menos 1mm en I-aVL y aVR. Qué podría decirnos que hay una lesión subepicardica en cara lateral alta. La verdad que no lo aprecio del todo bien aquí con el móvil.

    El descenso del ST en II-III-aVF nos podría estar diciendo dos cosas.
    1- En el caso de que hubiera elevación de ST en I-aVL –> podría tratarse de imagen especular de la lesión subepicardica.
    2- En el caso de que no hubiera elevación en I-aVL: podría tratarsd de lesión subendocardica de la cara inferior.

    El descenso del ST de V2-V6, ya me tiene un poco desconcertada. También podría tratarse de esa imagen especular, ¿No?

    Las precordiales posteriores son útiles en este caso, para tener en cuenta su realización en otras situaciones, ya que nos puede estar enmascarando un SCACEST de la cara posterior.

    En este caso, que el estudio de perfusión miocárdica fuera normal hace 4 semanas, no nos descarta un infarto en este momento.
    Si en vez de estudio de perfusión, hubiera tenido una angioplastia normal, podría tratarse de un SD Printzmetal.

    Un saludo

  8. MBM dijo:

    Hola Josu! Bonito caso, veo que ya está resuelto por lo que no queda nada por especular…pero te escribo al menos para agradecerte que nos pongas otro sobre la mesa, es muy interesante (sobre todo que nos sigamos fijando detenidamente en los ECG y no nos dejemos llevar por pruebas previas normales, que a veces te llevas sorpresas como esta…) y más aun tu vuelta, al blog y a todo! Gracias!!
    Un abrazo!!

  9. Doinel dijo:

    En mi modesta opinión, que no es mía, sino de expertos en ECG, los descensos del ST, NO tienen efecto localizador de la lesión. Son los ascensos del ST los que tienen efecto localizador de la lesión.

    • Hola Doinel. Estamos de acuerdo: es el ASCENSO del ST (lesión subepicárdica) el que nos sirve para localizar la lesión.
      La mayoría de las veces ese ASCENSO del ST lleva pareja un DESCENSO del ST (imagen especular) en la cara contraria.

      Puede ocurrir, como en este caso que el descenso de ST en cara inferior (II, III y aVF) sea más notorio que el mínimo ASCENSO del ST en la cara lateral alta (I y aVL)… y etiquetar el cuadro, erróneamente: de SCASEST (con la demora correspondiente de la angioplastia).

      Un saludo.

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