CASO 265 Angina de pecho

Mujer de 50 años fumadora de 10 cig/día, sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos, acude traída en ambulancia por episodio de dolor precordial opresivo irradiado a brazo izquierdo acompañado de sensación de angustia y disnea. Sus molestias se han iniciado justo al levantarse. Atendida por el Sº de Emergencias se le administra SOLINITRITA sublingual y al cabo de unos minutos cede su dolor.

Antecedentes personales: desde hace +/- un año refiere episodios similares, sin relación con el esfuerzo, autolimitados en minutos. Hace unos meses fue valorada en Cardiología: ECG: normal. Ecocardio: normal. Prueba de esfuerzo: normal. Se detecta componente de ansiedad y se le recomienda tto ansiolítico

Exploración general: PA 118/71 mmHg.  Fc 40 lpm.  SatO2 99%.  Tª 36,4ºC.  A su llegada a urgencias asintomática. Buen estado general. Bien hidratada y perfundida, eupneica. No IY. ACP normal. Resto anodino

Pruebas complementarias: – ECG (a su llegada a urgencias, sin dolor):

– Rx Tórax: sin hallazgos patológicos

– Analítica: normal, incluida Troponina T.

EVOLUCIÓN: se deja en observación, monitorizada. Pasadas 2 horas, estando en la camilla, refiere nuevo episodio de dolor. Se le ve afectada. ECG:

Se le administran 2 pufs de Solinitrina y al cabo de unos 5 minutos su dolor cede y su elevación de ST en cara inferior, en el ECG se normaliza:

 

Su ECG con dolor asusta… a ver si va a ser del corazón????  Será una reperfusión espontánea???  Un Takotsubo????

Pasadas varias horas vuelve a referir dolor… En su ECG nuevamente elevación de ST en cara inferior con imagen especular (ST descendido) en I y aVL. Se inicia perfusión de NTG (10 mg en 100 cc de SF) a 5 ml/hora. Su ECG se normaliza y cede el dolor. Troponina normal.

Qué hacemos con nuestra paciente, acusada previamente de neurótica?

Pienso que necesita un experto… Y cómo la vendo? SCACEST o sin elevación de ST?

 

NOTA AÑADIDA: gracias por vuestros comentarios.

A la paciente se le realizó una CORONARIOGRAFIA, que resultó NORMAL. Un Ecocardio: normal. Diagnosticada de ANGINA VASOESPÁSTICA (Printzmetal) fue tratada con CALCIOANTAGONISTAS: NIFEDIPINO + DILTIAZEM y NTG sublingual en caso de dolor.

Hace años se usaba NIFEDIPINO (Adalat*) sublingual para tratar la HTA descompensada. Dicha práctica hace tiempo que se abandonó. El NIFEDIPINO está contraindicado, también, para tratar la HTA en casos de síndrome coronario agudo.

 

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8 respuestas a CASO 265 Angina de pecho

  1. Anónima dijo:

    Hola! Gracias por los casos, estan muy interesantes.

    No lo vendería como un SCACEST porque la elevación del ST es con el dolor, por lo que sería un SCASEST. Quizás es pronto para que las troponinas se eleven pero hay alteraciones en el ECG + factores de riesgo + dolor típico. Quizás así se puede vender…

    Un saludo!

  2. A.C.A dijo:

    Kaixo:
    En principio yo si lo vendería como un SCACEST. Tenemos cambios del ECG. Necesitamos una angioplastia y un ecocardiograma para llegar a la conclusión de que se trata o bien de un IAM, takotsubo o de SD de Printzmetal. Siempre hay que descartar un IAM para llegar a alguno de estos dos últimos diagnósticos.

    Solo con los cambios del ECG, sin incluso sabiendo las troponinas, activaría en codigo infarto y la mandaría con la perfusión de NTG, tras administrarle AAS 250mg.

    ¡Un saludo desde la guardia!

  3. Gracias por vuestros comentarios.

    Es importante estar familiarizado con el CÓDIGO INFARTO = SCACEST. Su objetivo es acortar el tiempo hasta la revascularización del vaso obstruido.
    * DEFINICIÓN: dolor torácico + ECG compatible… Tener presente que hay IAM que se manifiestan sin dolor torácico… y que hay ECG difíciles: cambios mínimos, BRIHH, Marcapasos, etc.
    * TIEMPO de ISQUEMIA: tiempo trascurrido desde el inicio de dolor.
    * PUNTO de CONTACTO con el Sº Sanitario. Realizar un ECG antes de 10 minutos desde su llegada (atención primaria, emergencias. urgencias hospitalarias).
    * TIEMPO PUERTA-BALÓN: tiempo estimado desde el punto de contacto hasta el acceso a ANGIOPLASTIA PRIMARIA… si este tiempo fuera excesivo considerar FIBRINOLISIS.

  4. Marta Pereira dijo:

    Hola Josu,
    ¿Cuánto tiempo duró el dolor en su domicilio?
    La paciente cuenta con un dolor anginoso típico, con alteraciones a nivel de ECG, por lo que si que lo tomaría comon un SCACEST inferior con imagen en espejo en I y aVL.
    Las troponinas pueden permanecer dentro de valores normales si ha transcurrido menos de 6 horas.
    Es cierto que tiene un estudio en cardio normal y que dentro del diagnostico diferencial podamos encontrarnos por ejemplo con una angina de Printzmetal, pero habrá que hacer más pruebas para llegar a este diagnóstico.

    ¡¡Gracias por iniciar de nuevo el Blog, con todo el trabajo que ello supone!!

  5. Hola Marta.
    La definición de SCACEST en general se aplica a dolor coronario + elevación de ST que se prolonga más de 20 minutos; no responde a Nitroglicerina (sólo parcialmente).

    En el caso que aquí se menciona los episodios de dolor + alteración de ECG duran sólo unos minutos.

  6. Iñigo dijo:

    Vasoespasmo-Angina de Prinzmetal? Estamos ante una paciente joven, fumadora con un dolor torácico en lo que lo primordial es descartar una causa isquémica. No se puede clasificar como SCACEST porque la elevación no es persistente.

    Yo monitorizaría a la paciente, determinar troponinas y hacer curva… Yo creo que lo más probable sea una angina de prinzmetal o un SCASEST. Es una paciente con cambios eléctricos… Avisaría a cardio para realizar V-SCAN o ECO reglado para descartar acinesias-hipocinesias. De todas maneras yo creo que es una paciente que acabará en cate tarde o temprano… Avisar al busca de cardio, hay que hacer otras pruebas que no se pueden hacer en la puerta de la urgencia…

  7. MBM dijo:

    El dolor es típico y el ECG cuando lo tiene también por lo que parece fácil venderla, es cierto que el ST no se mantiene elevado de forma continua pero yo por si acaso le monitorizaría, le pondría las pegatas, y la mandaría “al médico” de Donosti antiagregada para cate. Me falta saber si la curva de tropo se le ha hecho y ha habido o no una elevación…aun así, pienso que puede ser una angina inestable de Printzmetal por ser intermitente y en reposo, o bien tratarse de un Takotsubo en el que el cate saldría con coronarias limpias y una aquinesia apical probable en ecocardio (y es compatible, porque sí podria existir el dolor y ecg alterados típicos simulando un IAM)…¿tuvo algún disgusto la señora previamente? Gracias por el caso!!!

  8. Javier dijo:

    A hemodinamica seguro que después vienen las prisas

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