2 casos diferentes de TAQUICARDIA

CASO 266: mujer de 44 años, sin antecedentes relevantes, remitida en ambulancia, por su médico de cabecera, por episodio de malestar general, sensación de ahogo y desvanecimiento sin llegar a perder el conocimiento. Su ECG:

Exploración general:  PA 97/74 mmHg.  Fc 200 lpm SatO2 100%. Afectada, muy angustiada. Bien hidratada y perfundida. Taquipnea sin tiraje. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP normal. Resto sin hallazgos patológicos.

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CASO 267: varón de 80 años, acude por sus propios medios, por malestar general iniciado hace 2 días, que le ha permitido dormir… pero hoy por la mañana, al levantarse nuevamente refiere malestar, sin disnea ni cortejo vegetativo. Sus molestias le recuerdan a un IAM sufrido hace años.

Antecedentes personales: HTA y Dislipemia en tto. Cardiopatía isquémica: dos episodios de IAM hace unos 30 años. Miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular severa. Fibrilación auricular crónica anticoagulado con Sintrom.

ECG previo (Noviembre-2018) en AC x FA con imagen de bloqueo de rama izquierda:

TTO actual: Acenocumarol (Sintron*); Furosemida 40 mg/día; Eplerenona 25 mg/día; Amlodipino 5 mg/día; Ramipril 10 mg/día; Atorvastatina 4o mg/día; estuvo en tto con betabloqueante (Bisoprolol) que fue suspendido por bradicardia.

Exploración general: PA 130/ 85 mmHg.  Fc 150 lpm. SatO2 100%   Buen estado general. Bien hidratado y perfundido. Eupneico. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP normal. Resto sin hallazgos patológicos. Su ECG a su llegada a urgencias:

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Comentario: curiosamente los 2 pacientes coincidieron en la misma guardia. La MIR-R1 que está rotando este mes en urgencias puede dar fe de ello. Lo que diferencia estos dos tipos de taquicardia es el QRS. ESTRECHO en el primer caso (266)  ANCHO en el caso 267… La tolerancia hemodinámica no define el origen de la taquicardia. De hecho la mujer de 44 años del caso 266 la tolera muy mal. Y el hombre  de 80 años con antecedentes de cardiopatía isquémica la tolera relativamente bien.

Cuestiones: Diagnóstico y tratamiento ?????

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18 respuestas a 2 casos diferentes de TAQUICARDIA

  1. Aureliu Grăsun dijo:

    Primer caso es una AVNRT: maniobra Valsalva modificada y si no revierte adenosine en bolo.
    El segundo caso es un flutter auricular con RVR y probablemente un Angor hemodinamico…podría controlarse la FC y ver evolución.

  2. mazalinero dijo:

    Yo pondría Adenocor,si desaparece Reentrada,de lo contrario abriria y elemento diagnóstico FA Flutter.Si no ocurre nada es Ventricular CVESync.si mala tolerancia de lo contrario Proca o Trango.
    Un Saludo

  3. ykurnat dijo:

    Sumial a primera 40 mg sin duda y Amiodarona a segundo. Luego se ve… )))

  4. Edu MIR 3 Familia dijo:

    Pimer caso Taquicardia paroxística supraventricular (QRS estrecho), maniobras vagales y abrir con adenosina en bolo 6-12-12 en función de respuesta.Si no se frena antagonista del calcio como verapamilo. Si muy inestable cardioversión.
    Segundo caso: Taquicardia rítmica de QRS ancho,posible flútter, pero debido a antecedentes de cardiopatía isquémica y que le recuerda a sus infartos comenzaría con lidocaína por posible taquicardia ventricular sostenida.

  5. Gracias por vuestros comentarios.
    En el primer caso estamos de acuerdo: taquicardia paroxística supraventricular… probablemente por reentrada intranodal…. Sus siglas en ingles AVNRT (AV nodal reentrant tachycardia), en español algunos la llaman TIN….

    En el segundo caso (267) esa frecuencia entorno a 150 lpm nos puede hacer pensar en un Flutter… pero el antecedente de cardiopatía isquémica, el cambio en la morfología del QRS con presencia de onda r en la derivación aVR……?

  6. silvia dijo:

    el segundo caso: fibrilación auricular con bloq de rama izq con respuesta ventricular rápida. Habría que hacer unas troponinas seridas y para el control de la frecuencia amiodarona o digoxina. Parece que el beta-bloqueante no lo tolera bien

    • Hola Silvia:
      El ECG previo del paciente, en Noviembre-2018: Fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta (a 38 lpm) y QRS ancho con imagen de bloqueo de rama izda,… Esa frecuencia lenta fue el motivo de suspender el betabloqueante.

      Cuando se presenta en urgencias su ECG es relativamente rítmico a 157 lpm con QRS ancho e imagen de bloqueo de rama derecha (BRD) con onda r en aVR, … este es el 1º criterio Vereckei

      Todo ello, junto a su antecedente de cardiopatía isquémica nos lleva a pensar que se trata de una TAQUICARDIA VENTRICULAR…. probablemente originada en su ventrículo izquierdo ya que conduce con imagen de BRD.

  7. silvia dijo:

    ah. ok.gracias

  8. Pablo dijo:

    Mirando el segundo caso, la verdad es que estoy bastante perdido y no veo muy bien qué actitud seguir… (aunque después de leer los comentarios siempre es algo más fácil!). A la espera de tu explicación la siguiente vez que coincidamos.

  9. Marta Pereira dijo:

    Buenas tardes Josu,
    El primer caso se trata de una taquicardia regular de QRS estrecho a una frecuencia >150, por lo que pensaría en que fuese supraventricular y dentro de las supraventriculares, tengo entendido que las más frecuentes son las intranodales. ¿En este caso hay algo en el ECG que nos pueda ayudar a verlo?
    Como tratamiento intentaría frenar el nodo bien con maniobras vagales ( probaría valsalva) o si no funciona, adenosina.

    En el 2º caso es una taquicardia regular de QRS ancho. Ya se que no todas las taquicardias QRS ancho son taquicardias ventriculares, pero en un paciente con antecedentes de IAM es lo 1º en lo que pensaria. Los criterios que comentais no los tengo al día, pero si que se observa una disociación AV, que si suele ser típico de la TV. En cuanto al tratamiento, dado que es bien tolerada, probaría con amiodarona… y si no es eficaz o inestable cardioversión eléctrica.

    Gracias por los casos.

  10. A.C.A dijo:

    Bueno, yo tmb coincidí con el 2° en urgencias.
    Ya se un poco lo que pasó aquel día, pero no sé en que ha quedado, ni evolución.

    1°Caso: Impresiona de TPSV:
    Si está inestable –> Cardioversion electrica. Si no Intentar con maniobras vagales, adenosina y si no responde a nada intentar control de frecuencia con verapamilo, atenolo o flecainida.
    Un saludo.

  11. MBM dijo:

    Hola!!! Ya se han dicho muchas cosas según veo en los comentarios y estoy de acuerdo en que el primer caso, que me parece el más claro de los dos, se trata de una TPSV : una taquicardia supraventricular de QRS estrecho dado que en una chica joven sin AP de interés es lo más frecuente pensar y además la imagen del ECG es bastante evidente, lo 1º intentaría maniobras vagales y después sino un bolo de adenosina para intentar abrirla (con el brazo en alto para que llegue rápido!)…en caso de no ser efectivos, como bien dicen mis compañeros, procedería a CV eléctrica y sino le dejaría con Beta-bloqueante en caso que la adenosina no fuera eficaz y la taquicardia fuera bien tolerada.

    El segundo caso me parece más complejo por lo que siempre decimos de que una taquicardia regular de QRS ancho (que es lo que revela el ECG) no siempre es una taquicardia ventricular como dice Marta, y por eso en estos casos siempre dudo…pero en esta ocasión, aunque la tolere mejor que la chica del primer caso, creo que hay que ayudarse de sus AP para decidir y pienso q sí que lo es (y por tanto más grave en principio de pronóstico que la primera). Lo pienso porque es un paciente con C Isquémica previa y más FRCV, el hecho de haber padecido un IAM me inclina hacia esa opción. Por si acaso, no descartaría que aparte de una arritmia se tratara de un proceso isquémico y pediría tropo (pensando también que el BRIHH suyo de base nos taparía, en caso de que se abriera, otro posible IAM)…, ya que el dolor le recuerda al evento anterior…y le pondría igualmente amiodarona en un principio para la frecuencia….
    Un saludo

  12. Muchas gracias por vuestros comentarios: Vanessa, Pablo, Marta, Alba y Macarena.

    Amigo Pablo, se agradece tu sinceridad: “estoy perdido”…
    Actitud a seguir: … si yo fuera un R1, y me presentan ese ECG (caso 267) decidiría: toma de constantes (evaluando su tolerancia hemodinámica), le diría a un@ enfermer@ que le cogiera una vía y procesara 3 tubos para analítica. Le diría a un celador que lo llevara a un lugar donde poder monitorizarlo y si la auscultación pulmonar fuera patológica pediría una Rx de Tórax Portátil.

    Acto seguido y sin perder tiempo solicitaría AYUDA e intentaría adjudicar el caso a un adjunto, le diría: “se trata de un paciente de 80 años con antecedentes de cardiopatía isquémica, anticoagulado por FA crónica, con imagen en su ECG previo de BRI y en la actualidad con malestar general de 2 días de evolución y con un ECG que asusta: taquicardia rítmica de QRS ancho y con imagen muy diferente a su ECG previo”. y a partir de ahí me mantendría en un segundo plano: atento,… pero sin carga de responsabilidad.

    • Vals dijo:

      ¡De nada Josu!! El caso es aprender, medicina y humildad. Ahora pues, se reclama desenlace del segundo por favor….
      Saludossss

  13. R2D2 resident wars dijo:

    Hola Josu y demas compañer@s.
    Primer caso –> TPSV –> por la FC, QRS estrecho y sin antecedentes–> vagales / adenosina
    Segundo caso –> para los ignorantes de la las reglas de , taquicardia ritmica QRS ancho es una TV hasta que se demuestre lo contrario, y mas con antecedentes de cardiopatia isquémica.
    Otra opcion es una TPSV que conduzca por una via accesoria localizada en ventriculo izquierdo ( por eso la morfologia de de BRDHH ) o conduccion aberrada por la FC. En cualquier caso y si no se conocen o cuesta medir los cirterios de Vereckei, una alternativa relativamente segura es administrarle adenosina y ver si responde.

  14. Mamen dijo:

    Me han parecido fantásticos los casos.
    Ya nada que decir, lo habeis dicho todo.
    Muchas gracias!!!

    • Hola Mamen, gracias por tu comentario.

      Este último caso, su manejo en la UCI, me ha sorprendido. Intentaré resumir su evolución en la próxima entrada de este blog.

      Tengo que reconocer que me gusta comentar los casos de arritmias y en especial las de QRS ancho… Me gusta dármelas de sabiondo (sin serlo), jugando con la ventaja de conocer su desenlace, la opinión de médicos expertos..
      También tengo que reconocer que me pone de los nervios enfrentarme a un paciente con TV… navegar en la incertidumbre,… ser consciente de mis lagunas de conocimiento.

      Un saludo. Josu.

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