CASO 267: TAQUICARDIA VENTRICULAR muy rebelde

Varón de 80 años acude por malestar general iniciado hace 2 días, que le ha permitido dormir. Hoy por la mañana, al levantarse, nuevamente refiere malestar, sin disnea ni cortejo vegetativo. Sus molestias le recuerdan a un IAM sufrido hace años.

Antecedentes personales: HTA y Dislipemia en tto. Cardiopatía isquémica: dos episodios de IAM hace unos 30 años. Miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular severa. Fibrilación auricular crónica anticoagulado con Sintrom.

ECG previo (Noviembre-2018) en FA lenta con imagen de bloqueo de rama izquierda:

TTO actual: Acenocumarol (Sintron*); Furosemida 40 mg/día; Eplerenona 25 mg/día; Amlodipino 5 mg/día; Ramipril 10 mg/día; Atorvastatina 4o mg/día; estuvo en tto con betabloqueante (Bisoprolol) que fue suspendido por bradicardia.

Exploración general: PA 130/ 85 mmHg.  Fc 150 lpm. SatO2 100%   Buen estado general. Bien hidratado y perfundido. Eupneico. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP normal. Resto sin hallazgos patológicos. Su ECG a su llegada a urgencias:

ECG: “una taquicardia rítmica de QRS ANCHO en paciente con antecedente de cardiopatía isquémica es una TAQUICARDIA VENTRICULAR hasta que no se demuestre lo contrario”. Y además su ECG previo en FA con BRI cambia a rítmico con imagen de BRD.

– Se decide cardioversión eléctrica… pero al darle a firmar el consentimiento informado, el paciente nos dice que prefiere esperar a que llegue su mujer y que ella decida.

– Se administra 300 mg de AMIODARONA IV -> NO EFECTIVA.

– Estando monitorizado su ECG cambia en unos segundos y posteriormente sigue en TV:

– Le comento el caso al cardiólogo y mis dudas sobre la cardioversión … dado el ritmo de captura objetivado en la tira de ritmo y la rápida recidiva de su TV.

– Se decide CARDIOVERSIÓN eléctrica sincronizada, previa sedación con Propofol + Fentanilo; se aplican 3 descargas (150, 200 y 300 julios) -> NO EFECTIVAS

– Se administra AMIODARONA en perfusión: 600 mg en 500 ml de SG a 25 ml/h

Dado el fracaso de las sucesivas cardioversiones y de la Amiodarona ¿Qué se puede hacer con el paciente?

– Llamo a UCI del H. U. Donostia y les comento el caso. Se me hace incómodo trasladar a una paciente en TV a 157 lpm… pero no me atrevo a ponerle Procainamida IV… visto su ECG previo en FA lenta (38 lpm) y dados sus antecedentes de miocardiopatía dilatada de origen isquémico con severa disfunción ventricular… Me llama la atención que el paciente tolere bien su TV teniendo una severa disfunción ventricular… Llega la ambulancia medicalizada y lo trasladan a Donostia (hospital terciario).

EVOLUCIÓN en UCI: Pasadas varias horas el paciente se mantiene estable hemodinámicamente pero su ECG sigue en TV a 160 lpm.

– se administra PROCAINAMIDA… (su nombre comercial: Biocoryl* un vial de ml contiene 1000mg de Procainamida… Se suele administrar en bolos de 100 mg (1 ml) cada 5 minutos)…  300 mg (3 ml) y entra en ritmo sinusal….

– Pasadas unas horas su TV vuelve a recidivar y se administran 3 g SULFATO de MAGNESIO IV … y entra en ritmo sinusal… (Nota: el sulfato de magnesio se utiliza en la TV tipo TORSADES de POINTES, la hipopotasemia se suele asociar a hipomagnesemia…. También se utiliza en la eclampsia… no sé bien su mecanismo de acción… creo que reduce la excitabilidad neuronal).

ECOCARDIO: VI ligeramente dilatado, Aquinesia inferior-lateral con FEVI 40%

– El paciente pasa la noche +/- tranquilo. Por la mañana… valorado por la unidad de arritmias se solicita CORONARIOGRAFÍA previa a valoración de DAI: Lesión 85% en CIRCUNFLEJA que no se revasculariza ya que estaba presente en estudio realizado hace 8 años con territorio no viable; lesión del 65% en DESCENDENTE ANTERIOR medial con IFR 0,82 que indica que es significativa  y se realiza angioplastia + STENT farmacoactivo en DA medial:

– Se implanta  DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO (DAI)

– Pasa a PLANTA a cargo de cardiología:  – Pasados 2 días, avisan por descargas repetidas del DAI: 8 DESCARGAS. Los descargas del DAI son molestas para el paciente… y si son 8 seguidas mucho más….  Se le llama TORMENTA ELÉCTRICA

– Vuelve a UCI. Sedación superficial con MIDAZOLAM y se reprograma el DAI

– Se realiza ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO: localización de gran área de necrosis inferior y lateral en VI con escasos canales, que coinciden con los punto de salida de la taquicardia. Aplicación de pulsos de radiofrecuencia hasta conseguir la abolición de todos los potenciales. Imposibilidad de inducir la taquicardia al finalizar la ABLACIÓN.

– El paciente se mantiene hemodinamicamente estable. En la Rx de Tórax podemos ver el DAI y su electrodo en el VD; Cardiomegalia sin signos de fallo cardiaco:

En su último ECG: ritmo de marcapasos, imagen de bloqueo de rama izquierda (su  estimulación se inicia en el electrodo del ventrículo derecho). Si observáis la derivación aVR : onda R (positiva) inicial… esto quiere decir que este ritmo es ventricular: estimulado por el marcapasos del DAI:

Volviendo al principio: si volvéis a echar un vistazo al  ECG del paciente a su llegada a urgencias, también se observa esa positiva onda R inicial en aVR: eso significa que ese ritmo es VENTRICULAR (viene de abajo hacia arriba).

PUNTOS de APRENDIZAJE:

– El 80% de las taquicardias de QRS ancho son TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV), si el paciente tiene cardiopatía isquémica… ese porcentaje supera el 95%.

– La tolerancia hemodinámica de una taquicardia no define su origen (TV/TSV), está relacionada con la FC y con la función ventricular (FEVI, función sistólica)

– La CARDIOPATÍA ISQUÉMICA es el sustrato más frecuente de la TV, tanto en su presentación AGUDA como en su forma CRÓNICA: cicatriz de un IAM antiguo.

– Clásicamente en la CORONARIOGRAFÍA se define como SIGNIFICATIVA a una lesión igual o mayor del 75%. Hoy en día se le da importancia al comportamiento funcional de dicha lesiones: El índice diastólico instantáneo sin ondas o instantaneous wave-free ratio (iFR) se demostró como no inferior a la reserva fraccional de flujo (FFR)

– La mayoría de las TV responden a AMIODARONA /CVE.

– Los criterios ECG diagnósticos de la TV se nos olvidan: concordancia de precordiales, disociación AV, criterios morfológicos de Brugada… El primer criterio de Vereckei dice: Si existe Onda R inicial en aVR: es una Taquicardia Ventricular.

– Si el ECG de un paciente sin taquicardia muestra Onda R inicial en aVR , lo más probable es que sea un ritmo de MARCAPASOS (ventricular).

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5 respuestas a CASO 267: TAQUICARDIA VENTRICULAR muy rebelde

  1. Amaia dijo:

    Le felicito por la buena exposición del caso, muy interesante. Gracias.

  2. Javier dijo:

    muy buena descripción del caso, muy interesante

  3. Vals dijo:

    Gracias Josu!!los puntos de aprendizaje muy esclarecedores.

  4. ACA dijo:

    ¡Wow! ¡Muy interesante y didactico!
    Al ser tan real, supera a todo libro.
    ¡Mucho que asimilar y aprender!

  5. silvia dijo:

    felicidades por el esfuerzo.La mejor recompensa de enseñar es que alguien aprenda.

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