CASO 269: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Preámbulo:

– Al atender a un paciente con intensa cefalea de instauración brusca… pensaremos en hemorragia subaracnoidea (HSA). A veces se acompaña de nauseas, vómitos, rigidez de nuca.

– La presencia de déficit neurológico focal y/o alteración de nivel de conciencia ensombrece su pronóstico.

– En el adulto, la causa más frecuente de HSA-no traumática es la rotura de un ANEURISMA Cerebral.

Cadencia diagnóstica: sospecha clínica -> TAC Cerebral -> AngioTAC Cerebral -> Arteriografía cerebral -> embolización endoarterial con COILS.

Complicaciones de la HSA:

  1. RESANGRADO… se evita en parte con la embolización con COILS … o la cirugía en algunos casos.
  2. VASOESPASMO … se indica para evitarlo NIMODIPINO.
  3. HIDROCEFALIA… debida a la invasión de sangre en los ventrículos.

.

CASO: mujer de 60 años, sin antecedentes relevantes, acude traída en ambulancia por cefalea intensa occipital de inicio brusco, haciendo abdominales en un gimnasio. Un vómito de contenido alimenticio. Valorada por SVA -> PA 220/120 y posteriormente 150/80

Exploración general: PA 153/77 mmHg. Fc 86 lpm SatO2 100%. Mal estado general, afectada por el dolor mareada y nauseosa. Consciente y orientada, pálida y sudorosa. Eupneica en reposo. Ligera rigidez de nuca. ACP: normal. Abdomen y EEII anodino. SNC: Glasgow 14/15 (tendencia a tener los ojos cerrados por fotofobia), lenguaje normal, no déficit neurológico focal.

Pruebas complementarias: – TAC CEREBRAL: Severa HSA con difusión de sangre tetraventricular (I, II, III y IV ventrículos):

Tratamiento en urgencias: Paracetamol 1 g IV + Dexketoprofeno 50 mg IV + Metoclopramida 10 mg IV

Traslado a UCI del H.U.Donostia: se realiza ANGIOTAC CEREBRAL: Arteria basilar a expensas de arteria vertebral derecha. Arteria vertebral izquierda con PICA como rama distal. A nivel de TOP de la BASILAR se evidencia una dilatación aneurismática de unos 3,7 mm con salida de arterias cerebrales posteriores y arterias cerebelosas superiores:

En la imagen de arriba: el TOP de la BASILAR dando origen a la cerebrales posteriores y las cerebelosas superiores, en el centro la supuesta dilatación aneurismática.

En la imagen siguiente el POLIGONO de WILIS. Normalmente las dos arterias vertebrales se juntan para formar la basilar. En este caso la paciente tiene una variante anatómica: Arteria basilar a expensas de arteria vertebral derecha. Arteria vertebral izquierda con PICA como rama distal

Queda ingresada en UCI con mórficos IV y Nimodipino. Se realiza ARTERIOGRAFIA CEREBRAL de cara a valoración de embolectomía endovascular… sorpresa! NO se identifican alteraciones vasculares de tipo aneurismático o malformativo AV…

Cuestiones: Qué tipo de enfermedad tiene la paciente?

*  Es una rareza, con una  incidencia de +/-4  casos por millón de habitantes al año.

La asociación de déficits focales + cefalea + convulsiones + alteración del nivel de conciencia es altamente sugestiva de esta enfermedad

siendo su tratamiento la ANTICOAGULACIÓN.

Tengo que reconocer que a mí ni se me pasó por la cabeza.

 

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5 respuestas a CASO 269: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

  1. María G. dijo:

    Angiopatía amiloide cerebral?. Es una de las causas más frecuentes después de aneurismas y malformaciones AV.

  2. criscondediaz dijo:

    ¿Trombosis de seno venosos cerebrales?

  3. Hola María gracias por tu comentario.
    A veces en la HSA no se localiza el punto de sangrado…. como en el caso 190 https://urgenciasbidasoa.wordpress.com/2015/07/22/caso-190-cefalea-y-vomitos/

    En este caso en la angiografía se pone de manifiesto imagen de estenosis a nivel de la unión de las venas cerebrales internas con la vena de galeno en relación a TROMBOSIS parcial del sistema VENOSO profundo. Se observan también defectos puntiformes a nivel del seno sagital superior (SSS) en relación a trombosis parcial venosa del SSS

    * se confirma lo que dice Cris Conde Diaz: TROMBOSIS de senos VENOSOS CEREBRALES.

    Incidencia: 3 o 4 casos por millón de habitantes al año.
    Realizar estudio de TROMBOFILIA
    TTO: anticoagulación.

    Un afectuoso saludo. Josu.

    • Vals dijo:

      Gracias Josu.
      Las HSA no me gustan.. Difíciles a veces de diagnosticar… TAC normal… Le haces o no PL..
      Recuerdo el caso de un chico joven con cefalea(seguro te acuerdas Josu) que estuvo viniendo a URG 1 semana.. 3 TAC craneales normale… Con la HSA ahí.. Sin PL hecha..

      Es un lujo el blog, leer y compartir los casos.
      Buen finde.

  4. MBM dijo:

    Qué interesante! No es habitual y para una que ha ido a Urgencias en un tiempo resulta ser una causa menos conocida…está claro que no podemos dejar de tener en cuenta todas las posibilidades siempre. Lo tendré en cuenta en adelante!!! Gracias por el caso!!!

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