CASO 269: TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL

Pregunta del examen MIR de este año 2019: Mujer de 32 años que toma anticonceptivos orales presenta un cuadro de CEFALEA, papiledema bilateral y crisis tónico-clónicas generalizadas que se controlan con levetiracetam. Se realiza RM cerebral que muestra un pequeño HEMATOMA temporal izquierdo y en angioRM venosa una TROMBOSIS VENOSA del seno longitudinal superior (SSS), seno transverso y sigmoideo izquierdo. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado en esta paciente?

  1. Anticoagulación con HEPARINA IV.
  2. FIBRINOLISIS IV.
  3. Antiagregación con AAS 300 mg.
  4. EVACUACIÓN QUIRÚRGICA del HEMATOMA

 

CONTINUACIÓN del CASO: Mujer de 60 años, sin antecedentes relevantes, acude traída en ambulancia por cefalea intensa occipital de inicio brusco, haciendo abdominales en un gimnasio. Un vómito de contenido alimenticio. Valorada por SVA -> PA 220/120 y posteriormente 150/80

Exploración general: PA 153/77 mmHg. Fc 86 lpm SatO2 100%. Mal estado general, afectada por el dolor mareada y nauseosa. Consciente y orientada, pálida y sudorosa. Eupneica en reposo. Ligera rigidez de nuca. ACP: normal. Abdomen y EEII anodino. Exploración neurológica: Glasgow 14/15 (tendencia a tener los ojos cerrados por fotofobia), Ligera rigidez de nuca. Lenguaje normal, No déficit neurológico focal.

Pruebas complementarias: – TAC CEREBRAL: Severa HSA con difusión de sangre tetraventricular (I, II, III y IV ventrículos):

 

Se realiza ANGIOTAC CEREBRAL: Se evidencia a nivel de TOP de la BASILAR una dilatación aneurismática de unos 3,7 mm con salida de arterias cerebrales posteriores y arterias cerebelosas superiores:

Se realiza ARTERIOGRAFIA CEREBRAL: NO se identifican alteraciones vasculares de tipo aneurismático o malformativo AV.  SI  se pone de manifiesto imagen de estenosis a nivel de la unión de las venas cerebrales internas con la vena de galeno en relación a TROMBOSIS parcial del sistema VENOSO profundo. Se observan también defectos puntiformes a nivel del seno sagital superior (SSS) en relación a trombosis parcial venosa del SSS:

Os muestro un esquema de la circulación VENOSA CEREBRAL (en la imagen de arriba no sabría identificar la estenosis de las venas cerebrales internas en su unión con la vena de galeno):

EVOLUTIVO en UCI:

Pasados 2 días en TC CEREBRAL se aprecia ligera HIDROCEFALIA (2ª a HSA). La paciente presenta CEFALEA intensa de difícil control con PCA MORFINA IV y CORTICOIDES IV. Se valora la colocación de DRENAJE VENTRICULAR que se postpone al no presentar deterioro del nivel de conciencia.

Presenta HTA reactiva severa mal controlada con NIMODIPINO oral, precisando LABETAL en perfusión IV y posteriormente oral.

Se recomienda realizar RM con idea de profundizar el estudio y valorar si iniciar o no ANTICOAGULACIÓN. Ante la probable necesidad de colocación del drenaje ventricular, se desestima la anticoagulación reglada, iniciando ENOXAPARINA a dosis bajas (40 mg/SC/24 horas.

Pasados 6 días, se realiza TAC CEREBRAL de control: mejoría espectacular de los coágulos intraventricular y del espacio subaracnideo, con desaparición de la hidrocefalia.

Pendiente de angiografía de control para revaloración de las TROMBOS de las VENAS CEREBRALES.

 

JUICIO DIAGNÓSTICO: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO ANEURISMÁTICA ESPONTANEA con invasión tetraventricular. HUNT y HESS II, FMNI/II, FISHER IV. HIDROCEFALIA. TROMBOSIS parcial VENOSA de venas CEREBRALES.

Ampliar información en NEUROWIKIA (clic aquí)

* Puntos de aprendizaje:

– La TROMBOSIS VENOSA es una patología relativamente frecuente… Su localización en el sistema venosa CEREBRAL es muy poco frecuente.

– El pronóstico de la Trombosis venosa cerebral es en general MEJOR que el de la patología arterial (Por ejemplo: HSA por rotura de aneurisma).

– En el tratamiento de la TROBOSIS VENOSA CEREBRAL se indica ANTICOAGULACIÓN… en este caso fue demorada por la probable necesidad de colocación del drenaje ventricular para aliviar la HIDROCEFALIA.

– La oclusiones venosas cerebrales ocurren en el curso de ciertas enfermedades (trombosis) o tras procesos infecciosos en la vecindad (tromboflebitis).

– Factores de riesgo: TROMBOFILIA, HIPERHOMOCISTINEMIA e INFECCIONES.

– Factores asociados en los adultos: ANTICONCEPTIVOS, TROMBOFILIA adquirida o genética, MALIGNIDAD o trastornos hematológico (el. policitemia).

– Otros: EMBARAZO y puerperio, Hipotensión intracraneal espontánea, Síndrome de Cushing, Eritropoyetina, Alturas elevadas, Masage Shiatsu, tras realización de Punción Lumbar,… la  Heparina también se ha registrado que produce trombocitopenia trombótica asociándose a trombosis venosa cerebral (¿ !¡ ? )

Toda esta información no es de mi cosecha, está sacada de NEUROWIKIA

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4 respuestas a CASO 269: TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL

  1. Maia dijo:

    Cuánto me queda por aprender … Está ciencia es infinita?
    Que no decaiga el blog!!
    Ese rato de cuestionamientos varios viene bien siempre.

  2. Vals dijo:

    Gracias por el caso y por recomendar NEUROWIKIA que yo no conocía.
    Saludos.

  3. Marta Pereira dijo:

    Hola Josu,
    La verdad que la clínica de la paciente tras hacer un esfuerzo pintaba totalmente a HSA por ruptura aneurismática. La verdad que llama la atención que no se apreciase en un primer momento algo más en el TAC que sugiriese trombosis.
    Caso muy interesante!
    Muchas gracias por tu labor!

  4. Anónima dijo:

    Muy interesante el caso y la pregunta MIR. Parece que en el caso del MIR el hematoma no es grande así que quizás se haría la anticoagulacion.
    Gracias por los casos! Un saludo

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