CASO 270: CEFALEA BRUSCA

Preámbulo: El caso anterior (HSA 2ª a trombosis venosa cerebral) es una rareza, este otro caso que se comenta es más frecuente. Los dos tienen cierto paralelismo a parte de  haber coincidido en el tiempo.

– Al atender a un paciente con intensa cefalea de instauración brusca… pensaremos en hemorragia subaracnoidea (HSA).

– En el adulto, la causa más frecuente de HSA-espontánea es la rotura de un ANEURISMA Cerebral.

– Cadencia diagnóstica: sospecha clínica -> TAC Cerebral -> AngioTAC Cerebral -> Arteriografía cerebral -> embolización endoarterial con COILS.

– La CEFALEA es un motivo de consulta muy frecuente. A veces desde Atención Primaria se nos plantea la duda de si derivar o no al paciente a urgencias. Y en Urgencias no siempre está clara la indicación o no de realizar un TAC y mucho menos una Punción Lumbar (PL).

– Ocasionalmente se indica realizar una PL ante la fuerte sospecha de HSA no evidenciada en la TAC, (sangrado subagudo, anemia, etc).

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CASO 270: Varón de 40 años acude por intensa cefalea de inicio brusco realizando esfuerzo físico. Localización de la cefalea al inicio en región occipital y posteriormente holocraneal. No nauseas ni vómitos.

Antecedentes personales sin interés.

Exploración general a su llegada a urgencia: PA 174/107 mmHg  Fc 104 lpm  Tª 36ºC  SatO2 98%  Buen estado general. Consciente  y orientado, bien hidratado y perfundido. Eupneico. ACP: normal. Abdomen y EEII anodino. SNC: ligera rigidez de nuca, funciones superiores conservadas, no focalidad neurológica.

Pruebas complementarias: – Analítica sin alteraciones. TAC CEREBRAL: contenido hemático en cisternas basales y perimesencefálicas derechas extendido a la cisterna supraselar compatible con HSA

EVOLUCIÓN: se administra METAMIZOL 2 g IV con buen control del dolor. Pasada una hora PA 165/90 mmHg  Fc 94 lpm.

* Comentado con UCI se traslada a H. U. Donostia. Se realiza ANGIO-TAC CEREBRAL: se identifica lesión compatible con aneurisma de 3 mm a nivel del TOP de la BASILAR previo al origen de la arteria cerebral posterior izquierda.

-> se realiza ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL: se confirma ANEURISMA dependiente de origen de la arteria cerebelosa superior izquierda de 1,7 x 1,7 x 2 mm con cuello de 1 mm. Se procede a EMBOLIZACIÓN de dicho aneurisma mediante el largado de COILS de platino que consigue la oclusión completa del saco aneurismático sin incidencias:

 

Juicio diagnóstico: Hemorragia subaracnoidea espontanea por rotura de aneurisma en el TOP de la BASILAR. Hunt-Hess 1.  Fisher 1.  WFNS 1. Embolización con COILS

Buena evolución.

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Comentario: la ARTERIA BASILAR se origina en la unión de las 2 arterias vertebrales y finaliza en el llamado TOP de la basilar dividiéndose en las 2 arterias cerebrales posteriores  y las 2 arterias cerebelosas superiores.

La ramas de la a. basilar irrigan el TRONCO del ENCEFALO. El Ictus de la basilar puede ser la causa del llamado síndrome de enclaustramiento, cautiverio, locked-in o pseudocoma -> el paciente es plenamente consciente de sí mismo y de lo que ocurre a su alrededor, pero es incapaz de comunicarse o de realizar cualquier acto motor. Permanece como “encerrado en si mismo”. Puede responder únicamente mediante movimientos oculares verticales y parpadeo. Mortalidad del 90%

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7 respuestas a CASO 270: CEFALEA BRUSCA

  1. Maria Lopetegi dijo:

    Muy interesantes los últimos dos casos Josu, y que casualidad que hayan coincidido en el tiempo. Por curiosidad, ¿alguno de ellos presentaba algún antecedente familiar de aneurismas o eventos hemorrágicos?

    Un saludo

  2. Hola María, No puedo responder con seguridad a lo que preguntas, pero sospecho que NO, al menos ninguno de los dos lo manifestó.

    Hasta un 1% de la población puede tener un aneurisma cerebral. 1-2 de cada 5 pueden llegar a romperse.
    Existe un riesgo aumentado en los pacientes con síndromes hereditarios, tales como enfermedades del tejido conjuntivo (síndrome de Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elástico), poliquistosis renal autosómica dominante y el hiperaldosteronismo familiar tipo I.
    Del 7 al 20% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen un familiar de 1º o 2º grado con un aneurisma conocido.

    Un afectuoso saludo.
    Josu

  3. Une dijo:

    Muy interesante Josu. Gracias por compartirlo!

  4. Vals dijo:

    Cogiendo el sd. Cautuverio os recomiendo el libro “La escafandra y la mariposa”… Escrito en esas condiciones. Que para ser un artista de la medicina no todo es leer ciencia.
    Seguimos!!!!!.

  5. Marta Pereira dijo:

    Buenas Josu,
    Este caso si que es más de libro. Las arteriografias impresionantes como comentábamos el otro día.
    Un ictus en la basilar podría dar amaurosis bilateral?
    Muchas gracias por tu trabajo!

  6. Gracias Une, Vals y Marta por vuestros comentarios.

    La AMAUROSIS FUGAX es la pérdida transitoria de visión en un ojo… se considera un AIT del territorio carotídeo (territorio anterior).
    Un ictus vertebro basilar (territorio posterior) puede producir HEMIANOPSIA BILATERAL HOMONIMA por afectación de la corteza visual situada en el lóbulo occipital del cerebro irrigado por la arteria cerebral posterior.

    También el ictus de la arteria cerebral media (territorio anterior) puede producir hemianopsia bilateral homónima por afectación de las cintillas ópticas… en este caso puede ir acompañada de afectación sensitivomotora de hemicuerpo contralateral al hemisferio afectado y si es extenso con desviación conjugada de la mirada (“los ojos miran al lado parético”)

    Un afectuoso saludo.

  7. Personalmente NO ME GUSTAN los médicos sabiondos “que sienten que NO se equivocan nunca” y ello les acredita para criticar las acciones de otros que SI nos equivocamos.

    Me gusta la DOCENCIA BASADA en el ERROR…

    Por ejemplo en MI COMENTARIO anterior se dice que el ictus de ACM (arteria cerebral media) se puede manifestar con HEMIPARESIA + HEMIANOPSIA contralateral al hemisferio cerebral afectado + desviación conjugada de la mirada “hacia el lado parético”

    ESO es UN ERROR: en la afectación del territorio anterior la desviación conjugada de la mirada es hacia el hemisferio afectado “mira al hemicuerpo NO parético”

    A mi me pasa como a la mayoría de los mortales: “a veces me equivoco”, pero tengo la enorme virtud de saber reconocerlo.
    Josu.

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