CASO 272: SÍNCOPE por BLOQUEO A-V

Pregunta del EXAMEN MIR del 2018:

Un hombre de 82 años, con antecedentes de miocardiopatia dilatada, acude a urgencias por síncopes recurrentes en la última semana. Se realiza un ECG que muestra:

1. Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo posterior.
2. Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior.
3. Bloqueo completo de rama izquierda.
4. Bloqueo de rama derecha.

CASO 272: Mujer de 65 años acude por síncope sin pródromos hoy por la mañana, estando en la cama. Recuperación completa al cabo de unos minutos… La derivan por alteración de la repolarización en ECG (1) realizado en su domicilio:

Antecedentes personales:

– HTA en tto con Losartan 50 mg y Atenolol 100 mg

– DM tipo 2 en tto con Metformina 850 mg (1-1-0); nefropatía diabética con creatinina en torno a 1.4

Exploración general: (Acude recuperada) PA 165/72 mmHg.  Fc 77 lpm.  Tª 35,5ºC  SatO2 94% (aire ambiente) . Buen estado general, Consciente  y orientada, bien hidratada  y perfundida. Eupneica. No IY. ACP: normal. Abdomen y EE: anodino. SNC normal.

Pruebas complementarias:

– ECG: en RS a 76 lpm , Bloqueo de rama derecha con Hemibloqueo posterior izquierdo

– Rx Tórax: ligera cardiomegalia sin signos de IC

– Analítica: Creatinina 1.72 mg/dL [0.4 – 1] Urea 78  mg/dL [10 – 71] sin otras alteraciones significativas

Se deja en observación  monitorizada. la paciente se mantiene en todo momento asintomática … al cabo de unos 20 minutos de su llegada a urgencias su ECG (2) cambia:

Pasados unos 10 minutos el ECG (3) vuelve a ser como el inicial:

Se  llama BLOQUEO AV de 2º grado a la presencia aislada de ondas P que no conducen… si el PR se va prolongando previamente se le denomina Mobitz I o Wenckebach… si el PR se mantiene constante se le llama Mobitz II… es frecuente la cadencia 2:1  como en el ECG (2) de este caso.

Tras 2 horas en observación al repasar el archivo del monitor se objetivan periodos de BLOQUEO AV AVANZADO que han sido asintomáticos:

En la tira central cadencia 3:1 …. y en la última tira BLOQUEO COMPLETO…

Esa PAUSA se recuerda a la del caso 207 (ckic aquí) :

No es exactamente lo mismo. En esta pausa del caso 207, NO se observan ondas P. Se trata de una disfunción del nodo sinusal, síndrome taquicardia-bradicardia… también candidata a marcapasos.

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Se traslada a la paciente a UCI, para valoración de MARCAPASOS… Allí se interpreta el cuadro como bloqueo AV avanzado en relación a ATENOLOL y se suspende, presentando buena evolución, sin nuevos episodios de síncope ni mareo ni bloqueos… rehistoriando a la paciente se constata que días antes del ingreso se le aumentó la dosis de ATENOLOL a 100 mg / día (previamente tomaba 50 mg/día) por HTA mal controlada.

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Volviendo al principio. La respuesta a la pregunta-MIR del inicio es: Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior… Fijaros en el QRS de la cara inferior (II, III y aVF), son complejos NEGATIVOS (S) y el eje está desviado a la izquierda.

En el ECG del caso que aquí se comenta: los QRS de cara inferior son POSITIVOS (R) y el eje está desviado a la derecha -> Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo posterior.

La asociación de BLOQUEO BIFASCULAR + SÍNCOPE nos debe alertar.

La ausencia de PRÓDROMOS y el SINCOPE en DECÚBITO (estando en la cama) se consideran marcadores de RIESGO.

Los BETABLOQUEANTES son fármacos bien considerados en el ámbito de la cardiología ya que aumentan la supervivencia de corazones enfermos: taquiarritmias (FA, Flutter…), cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, etc… pero tienen sus limitaciones.

RELAX: Alan Walker – Diamond Heart