CASO 273: PERICARDITIS

Pregunta nº 7 del examen MIR del año 2015:

Hombre de 34 años, deportista, que presenta un cuadro de dolor torácico opresivo,  continuo, irradiado a la espalda que se acentúa con la inspiración profunda, de 4 días de evolución, sin fiebre. Refiere un cuadro de amigdalitis hace 2 meses. Auscultación cardiaca rítmica sin soplos. No presenta datos de alteración hemodinámica ni insuficiencia cardiaca. Analítica normal, salvo discreta leucocitosis. Al llegar a urgencias se realiza un ECG que se muestra en la figura. A la espera del resultado de los marcadores de lesión miocárdica, su diagnóstico más probable en este paciente es:

  1. Infarto subagudo de miocardio anteroseptal.
  2. Síndrome de Tietze.
  3. Dolor torácico osteomuscular con ECG de deportista (Repolarización precoz).
  4. Pericarditis aguda.
  5. Angina inestable.

Pregunta nº 8:

En este paciente, el procedimiento y/o tratamiento de elección que recomendaría es:

  1. Realización de cateterismo urgente.
  2. Angioplastia primaria.
  3. Fibrinólisis.
  4. Prednisona 10 mg / 12 horas.
  5. Antiinflamatorios en tratamiento prolongado.

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CASO nº 3 de KernEMRs :

Varón de 36 años con dolor en el pecho que aumenta al toser de 2 días de evolución. Buen estado general, constantes vitales normales. ECG:

Pregunta: en el ECG se objetiva elevación de ST en V2-V6, en I y II… ¿se trata de una PERICARDITIS?… o de un IAM…??

Respuesta: Patrón de REPOLARIZACIÓN PRECOZ.

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No siempre es fácil diferenciar en el ECG una PERICARDITIS, de una REPOLARIZACIÓN PRECOZ  o de un IAM

A favor de REPOLARIZACIÓN PRECOZ:

punto-J elevado y muescas:

repolarización precoz– La Onda J es una pequeña onda positiva que aparece justo al final del QRS. Es frecuente encontrarla en los ECG con Repolarización Precoz. También se observa en hipotermia (onda J de Osborn), hipercalcemia, aumento del tono vagal y lesiones medulares.

– Otra forma de aparición de la Repolarización Precoz, es un retraso en la conducción al final del QRS. Esto provoca un alargamiento o empastamiento (slurring) en la unión del QRS con el ST, sin presencia de Onda J.

Fuente: My EKG

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* Relación elevación ST/onda T, en V6 (punto de corte Ratio=0,25)… Si dicha RATIO es menor de 0,25 va a favor de repolarización precoz … y si es mayor de 0,25 a favor de pericarditis… Por ejemplo:

Ratio = 0,16, que es <0,25

Ejemplo de REPOLARIZACIÓN PRECOZ.

Ratio = 0,5, que es > 0,25

Ejemplo de PERICARDITIS.

En la pericarditis la TROPONINA puede estar elevada => MIOPERICARDITIS.

En la pericarditis evolucionada, el ST suele estar normalizado y la onda T negativa (puede permanecer negativa semanas e incluso meses después)

No es lo mismo cóncavo que convexo:

Recordad: cara feliz en la Repolarización precoz/pericarditis y malhumarada en el IAM.

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CASO 273: varón de 19 años, sin antecedentes relevantes, que acude por dolor torácico izquierdo que aumenta con los movimientos de reciente aparición. ECG:

Rx Tórax AP y L : sin alteraciones significativas:

Se le da de alta en tto con Ibuprofeno.

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Pasados 7 días vuelve por dolor que tras mejoría inicial con Ibuprofeno, en los dos últimos días ha empeorado progresivamente. Refiere que el dolor aumenta con la tos, la inspiración profunda y al tumbarse, mejorando al incorporarse.

Exploración general: PA 140/76  Fc 104  Tª 37,5ºC  SatO2 97% Afectado por el dolor. ACP: normal. No se ausculta roce pericárdico. Abdomen y EE: anodino

ECG:

Rx Tórax AP y L:

Analítica: Troponina 8,8 ng/L [0-14]  PCR 100 mg/L [0-5]  Leucocitos 18.300 (76% neutrófilos).

Ecografía (no reglada): NO derrame pericárdico. Pequeño derrame pleural izquierdo

TTO en urgencias: Paracetamol 1 g IV; Dexketoprofeno 50 mg IV;   Metamizol 2 g IV

JUICIO DIAGNÓSTICO: PERCARDITIS SUBAGUDA

… Dada la persistencia del dolor pese a la analgesia se decide ingreso en planta.

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Durante el ingreso, precisa de opiáceos IV para control del dolor. Presenta picos febriles de 38ºC. Se cursan Hemocultivos (que resultaron NEGATIVOS), Antigenuria en orina Neumococo y Legionella (NEGATIVOS). PCR en aumento -> 333 mg/L y Leucocitosis 25.000 con desviación izquierda (84% neutrófilos).

Ante la no mejoría con AINES se le pauta PREDNISONA a dosis de 0,5 mg/Kg/día además de COLCHICINA.

El 3º día de ingreso refiere disnea, AP: hipoventilación en hemitórax izquierdo. RX:

No es excepcional que una pericarditis se acompañe de pequeño derrame pleural => PLEUROPERICARDITIS… pero esta evolución es muy atípica.

Se realiza PARACENTESIS diagnóstica-> Líquido pleural: hematíes 900/μL ; Leucocitos 1379 /μL (PMN 84%)  ; ADA 30 U/L [-43] ; pH 7.02 ; LDH 778 ; Glucosa 63 mg/dL ; Proteínas 5.94 g/dL  Colesterol  88 mg/dL… CULTIVO (pendiente).

… yo me hago un lío diferenciando un trasudado de un exudado… me han chivado que el líquido pleural del caso es un EXUDADO = PUS

Apuesto por la utidad de la eco a pie de cama, pero tengo que reconocer que mi pericia es muy pequeña. Os muestro su ECO-PULMONAR  (derrame pleural tabicado):

Es evidente que la evolución no es favorable ¿QUÉ podemos HACER para ayudar a nuestro joven paciente?

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EVOLUCIÓN: Se realiza TAC TORÁCICO: Gran derrame pleural izquierdo que ocupa la práctica totalidad del hemitórax con atelectasia pasiva parcial y probable foco neumónico en língula:

Se realiza DRENAJE PLEURAL conectado a Pleurevac : 1960 cc de líquido purulento. RX:

En el cultivo del empiema pleural crece STREPTOCOCCUS INTERMEDIUS (MILLERI), multisensible. (*Los Streptococcus milleri son una variedad de Streptococcus viridans, suelen vivir en la boca, pueden causar bacteriemia, endocarditis, abscesos…)

Ecocardiograma: No derrame pericárdico. No se visualizan verrugas.

Se pauta AMOXICILINA-AC.CLAVULÁNICO IV.

Evolución favorable.

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4 respuestas a CASO 273: PERICARDITIS

  1. silvia dijo:

    una toracocentesis

    • OK Silvia
      al paciente se le realizó DRENAJE PLEURAL conectado a Pleurevac : 1960 cc de líquido purulento.

      En el cultivo del empiema pleural crece STREPTOCOCCUS INTERMEDIUS (milleri), multisensible.
      Se repite ecocardiograma: No derrame pericárdico. No se visualizan verrugas.
      Se pauta AMOXICILINA-AC.CLAVULÁNICO IV.

      Evolución favorable.

  2. Marta Pereira dijo:

    Hola Josu,
    ¿Los tubos que tenemos en la urgencia para la toracocentesis son capaces de evacuar exudados purulentos o hace falta más presión?
    Lo de catalogarlo en un principio como pericarditis subaguda es por la morfología del ECG con ondas T negativas en algunas derivaciones?
    Además me ha resultado muy curioso lo bien que se ve el PR descendido en algunas derivaciones.
    Caso muy interesante!!!
    Gracias

  3. Hola Marta.
    El LIQUIDO PLEURAL puede ser de 2 tipos:
    – TRASUDADO: aspecto claro, proteínas bajas, pocas células. Causas: Insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis…
    – EXUDADO: aspecto TURBIO, proteínas elevadas (>3g/dL), muchas células. Múltiples causas: infección, neoplásico, TEP, TBC, etc

    En este caso se trata de un EMPIEMA (pH bajo) y además está TABICADO como se puede ver en la ECO. Se indica DRENAJE con un TUBO GRUESO…. si utilizáramos un tubo fino como el pleurocath que se utiliza en el neumotórax tendríamos problemas al drenar un líquido purulento muy denso y espeso… por ello se utiliza un tubo de mayor calibre.

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