CASO 274 HEMATEMESIS: vómito de sangre

El consumo de OMEPRAZOL y del resto de IBP es a veces inadecuado… pero es una realidad que desde su comercialización la hemorragia digestiva alta es menos frecuente.

CASO 274: hombre de 44 años acude por hematemesis + síncope. Refiere que hoy por la mañana ha tomado un comprimido de diclofenaco por dolor lumbar y al cabo de dos horas presenta molestia epigástrica y un vómito con sangre roja; seguidamente pérdida de conciencia con caída al suelo golpeándose en la cabeza. Se ha recuperado rápidamente, persistiendo mareo.

Antecedentes personales: sin interés. No tto habitual. Historia de abuso de alcohol en abstinencia desde hace más de 10 años.

Exploración general: PA 104/65 mmHg  FC 83 lpm SatO2 100%   Consciente y orientado. PÁLIDO, bien hidratado. Eupneico en reposo. Pequeña herida en región occipital de la  cabeza. ACP: normal. Abdomen: blando y depresible, sin dolor a la palpación ni signos de peritonismo, no se palpan masas ni megalias.

Pruebas complementarias:

ECG: RS a 78 lpm, sin alteraciones significativas.

Analítica sin alteraciones: Bilirrubina, GPT, Creatinina, Urea e Iones normales. Hemograma y coagulación normales:  Hemoglobina 13,5 g/dL ; Hematocrito 41% ; VCM 93 fL  ;  Plaquetas 141 *10e3/ƒÊL ;  Leucocitos 8.74 *10e3/ƒÊL ;  INR 1,2

– Pruebas cruzadas -> 2 Unidades de Concentrado de Hematíes (UCH) en reserva

EVOLUCIÓN y tratamiento en urgencias:

– Omeprazol 80 mg (2 amp) IV + Perfusión de 160 mg en 500 cc de SF a 20 ml/hora

– Suero Fisiológico 500 ml + 500 ml

Pasadas 2 horas desde su llegada a urgencias: nuevo episodio de síncope precedido de varios vómitos hemáticos… aproximadamente 2 litros de sangre roja. PA 90/60  Fc 90

– Ringer lactato 1000 ml

– Metoclopramida 10 mg IV

– Se inicia trasfusión: dos bolsas de C. Hematíes.

* Se realiza GASTROSCOPIA: abundantes restos hemáticos en esófago y en el estómago que dificultan la valoración. En esófago medio e inferior se observan varios CORDONES VARICOSOS que desaparecen con la insuflación, salvo uno de ellos, mayor de 5 mm. No se visualiza sangrado activo.

* Tras el hallazgo de VARICES ESOFÁGICAS, se administra SOMATOSTATINA 0,25 mg en bolo IV seguido de perfusión de 3 mg diluidos en 500 ml de SF a 20 ml/h. + METOCLOPRAMIDA (Primperan*) IV

* El paciente queda ingresado con la perfusión de Somatostina y la de Omeprazol. Se mantiene estable hemodinámicamente, sin nuevos episodios de hematemesis.

* Al día siguiente se repite GASTROSCOPIA: grandes VARICES ESOFÁGICAS. Sobre un cordón venoso se observa un claro pezón. Se coloca una BANDA englobando dicho PEZÓN sobre VARIZ. Estómago, píloro y duodeno normales

Juicio diagnóstico: HDA 2ª a VARICES ESOFÁGICAS en paciente con probable cirrosis (OH) con hipertensión portal.

Comentario: siempre me ha desagradado el olor a sangre. La expresión de una HDA es muy escandalosa y asusta. En un primer momento la valoración de  la hemoglobina y el hematocrito no sirve para cuantificar el sangrado. Nos debemos de fijar en la PA, la perfusión y en la FC (taquicardia reactiva).

A la hora de reponer volemia me enseñaron la regla del 3:1 (3 bolsas de SF y una de sangre), marcándonos como objetivo una PA sistólica por encima de 90 mmHg. (hipotensión permisiva).

De forma paralela, en todo shock hemorrágico, es primordial la hemostasia del sangrado… en la HDA mediante endoscopia… en este caso colocando una BANDA en la variz que ha sangrado.

La SOMATOSTATINA  es una hormona que inhibe la liberación de la hormona de crecimiento: somatotropina. Se indica en el tratamiento de la hemorragia aguda por varices esofágicas, por su efecto de vasoconstricción selectiva en el territorio esplácnico disminuyendo la hipertensión portal cuando se administra a dosis terapéuticas.

* En este caso la endoscopista me echó la bronca por no haber iniciado el tto con Somatostatina antes de realizar la gastroscopia.

Hay factores de riesgo no modificables (edad, genética…), y otros que son modificables: sedentarismo, comida insana, TÓXICOS: tabaco, alcohol, otras drogas.

RELAX: Amy Winehouse “Rehab”

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Una respuesta a CASO 274 HEMATEMESIS: vómito de sangre

  1. Marta Pereira dijo:

    La verdad que las escalas de gravedad de hemorragias digestivas (Rockall) no tienen en cuenta la Hb en un primer momento, y nosotros en urgencias para sospechar la posible cuantía siempre nos tenemos que guiar por la clínica (FC, TA, palidez, sudoracion, perfusion acra…). A veces me resulta lioso el tema de sueroterapia… te agradezco la aportación.
    Muchas gracias por tu trabajo!

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