CASO 275: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Preámbulo: Tradicionalmente se clasifica a la INSUFIENCIA RENAL AGUDA (IRA) en 3 subgrupos: PRE-RENAL,  RENAL y POST-RENAL.

CASO 275: Varón de 60 años acude por disnea de 12  horas de evolución.

Antecedentes personales:

– Dislipemia mixta. No HTA, no DM, no cardiopatía previa conocida.

– ACVA lacunar hace 4 años sin secuelas.

– Hiperuricemia, artropatía gotosa y nefrolitiasis úrica.

– Carcinoma de células grandes en riñón izquierdo. NEFRECTOMÍA IZDA hace 20 años.

TTO actual: Alopurinol 100 mg; Simvastatina 20 mg;  AAS 100 mg.

Enfermedad actual: Hace 9 días fue atendido en urgencias por cuadro de cólico renal con leve deterioro de la función renal (creatinina: 1.69) Ecografía: leve ectasia calicial, litiasis de 6 mm en el cáliz superior y otra en el cáliz medio. Dado de alta a su domicilio con buen control del dolor. En los últimos días refiere astenia y anorexia. Hoy inicia disnea progresivamente en aumento hasta hacerse de reposo. No ha orinado en las últimas 12 horas. No dolor torácico. No dolor lumbar. No fiebre ni clínica infecciosa.

Exploración general: PA 187/98 mmHg. FC 120 lpm. SatO2 76% FR 42 rpm. Afectado. Consciente y orientado, mal perfundido, sudoroso, respiración dificultosa con uso de musculatura accesoria. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: crepitantes dispersos en ambos campos pulmonares. Abdomen y EE: anodino.

Pruebas complementarias:

Rx Tórax AP (portátil, de mala calidad): Aumento de densidad en ambos campos pulmonares y distribución en alas de mariposa compatible con EDEMA AGUDO de PULMÓN.

ECG: taquicardia sinusal a 114 lpm. QRS ancho con morfología de BRIHH. ST descendido en cara antero lateral. Ondas T negativas en cara inferior:

ANALÍTICA:

– Gasometría arterial (con O2 suplementario al 50%): pH 7.1  pO2 73 pCO2 18 Bicarbonato 7ACIDOSIS METABÓLICA.

FRACASO RENAL AGUDO: Creatinina 19.57 [0.7-1.2]; Urea 292 [10-65]; Iones normales (sodio 139 [135-145]; potasio 4,9 [3.7-5.4]; cloro 93 [93-110]).

– Elevación de marcadores infecciosos: Procalcitonina 0.52 ; PCR 487 ; Leucocitos 24160 con 82% de neutrófilos.

– Hemoglobina 15.3  [13-17]; Hematocrito 44.3 [40-50]; VCM 92 [80-97]; Plaquetas 370 [140-400]; INR 1.4 ; Dimero D 66oo [1-500]

– Afectación cardiaca: Troponina T 81 [0-14] ; ProBNP 20998  [0-300]

TRATAMIENTO en urgencias y EVOLUCIÓN:

– O2 en ventimax al 50% + reservorio -> SatO2 en torno al 90%

– Sondaje urinario -> ANURIA

– Nebulización de Combiprasal: SALBUTAMOL + IPRATROPIO

– ACTOCORTINA 200 mg IV + PREDNISOLONA 100 mg IV

– FUROSEMIDA IV 20 mg + 20 mg + 20 mg

– MORFINA IV 2 mg + 2mg + 2 mg + 2 mg + 2 mg

– SOLINITRINA en perfusión 5 ml/hora

– BICARBONATO 1M/ 1oo ml + 100 ml

Comentario: nuestro paciente es MONORRENO, dado el antecedente cercano de cólico renal su insuficiencia renal es probablemente OBSTRUCTIVA. Y su disnea secundaria a la retención de líquidos.

* Al cabo de una hora y media desde su legada a urgencias el paciente presenta empeoramiento de su disnea. Se muestra muy agitado. Se  intenta colocarle la CPAP pero no la tolera por lo que se procede a INTUBACIÓN OROTRAQUEAL y conexión a VENTILACIÓN MECÁNICA (FiO2 de 1  PEEP + 12); se le administra Dormicum + Fentanex + Anexate + Propofol + Cisatracurio.

* Consulta con URÓLOGO de guardia que decide colocar un CATETER DOBLE J.

-> ingreso en UCI.

Comentario: por la mañana en el cambio de guardia Marta (la residente que atendió al paciente a su llegada) me cuenta el caso. Ella y todo el equipo de guardia de esa noche se muestran cansados, en algunos momentos se vieron desbordados y tenían la sensación de que el paciente iba a fallecer de forma inminente.

EVOLUCIÓN: 

– Rx Tórax: condensaciones algodonosas bilaterales sobre todo en hemicampo derecho de predomino hiliar:

– TAC: DERRAME PLEURAL bilateral. Condensaciones y patrón en vidrio deslustrado en ambos campos pulmonares compatible con DISTRESS RESPIRATORIO. Ligera dilatación pielocalicial,  LITIASIS en URETER DISTAL dcho y en grupo calicial superior. Cateter doble J correctamente colocado:

– Ecocardio: DISFUNCIÓN SISTÓLICA moderada con hipoquinesia de predomino septal.

* Afectación cardiaca con pico de Troponina:3260 y proBNP: 34560

– Hipotensión que precisa de NOADRENALINA + DOBUTAMINA.

– Elevación de marcadores infecciosos (Procalcitonina: 9 ; PCR: 500)…TTO antibiótico con  MEROPENEM (cultivos de sangre, esputo y orina: NEGATIVOS).

– Terapia de sustitución renal continua, Hemodiafiltración venovenosa continua: HDFVVC -> tras balance hídrico negativo mejora la función respiratoria … y se procede a extubación el 2º día de ingreso. Rx Tórax:

Su ECG se normaliza, con QRS en el límite de la normalidad, desapareciendo los signos de isquemia (ST descendido, T negativas) secundarios a la hipoxia:

Después de esta increíble remontada, al cabo de 10 días es dado de alta con función renal normal (creatinina 1,01), pendiente de control en consultas externas de Urología.

JUICIO DIAGNÓSTICO:

– FRA: Fracaso renal agudo obstructivo (litiasis ureteral) en paciente monorreno.

– Colocación de catéter doble J derecho.

– Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica que precisa de conexión a ventilación mecánica invasiva en contexto de sobrecarga hídrica por FRA.

– Shock séptico con severa acidosis metabólica. Posible origen urinario sin aislarse microorganismo en los cultivos realizados.

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6 respuestas a CASO 275: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

  1. silvia dijo:

    enhorabuena. gran trabajo tanto a los asistenciales como al encargado de blog.

  2. Doinel dijo:

    Paciente de 60 años. MONORRENO. Cólico nefrítico, con aumento de creatinina y ECTASIA CALICIAL. Probablemente, dejarlo en observación, o ingresado, puede ser una buena opción. Lo dicho, lo más arriesgado de nuestro trabajo es dar altas…

  3. Gracias Silvia y Doinel por vuestros comentarios.
    Llama la atención del caso la ausencia de dolor en esos 9 días desde que el paciente fue atendido por cólico renal.
    Visto lo visto está claro que el paciente se hubiera beneficiado del doble J colocado antes de llegar a esa situación tan grave.
    Ese es uno de los puntos de aprendizaje.
    Saludos. Josu

  4. Marta Pereira dijo:

    Con el refuerzo y nuevo aporte para mi con el me quedo es que paciente monorreno con cólico renal debería ingresar para ver evolución.
    Muchas gracias por contar tan bien el caso

  5. Ante todo muchas gracias por tu constante aporte que siempre enriquece.
    Solo una pregunta: Cuando dices – SOLINITRINA en perfusión 5 ml/hora, qué tipo de dilución utilizáis habitualmente? Porque sé que se utilizan distintas concentraciones en distintos sitios. ¿Sería mejor darla en mg/hora?
    Gracias!

    • Hola Daniel
      Solemos emplear la NITROGLICERINA IV en una dilución de 10mg de NTG en 100 cc de SF o de SG (0,1 mg/1ml) y empezamos la perfusión a 5 ml/hora, aumentando el ritmo según la respuesta.

      En este caso tengo mis dudas que la solinitrina estuviera indicada. Se indica en el EDEMA AGUDO de PULMÓN por su efecto vasodilatador… pero en este caso no es tanto un problema de presiones sino de exceso de líquido -> DIALISIS

      Un saludo.

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