CASO 277: dolor torácico con ECG patológico

Preámbulo: Este blog pretende servir de ayuda en el aprendizaje de la medicina. Para ello utilizamos casos reales entresacados de la actividad diaria del servicio de urgencias del hospital Bidasoa.

CASO 277: varón de 44 años acude por dolor torácico. ECG (a su llegada a urgencias):

Antecedentes personales:

– Fumador de 20 cigarros al día sin otros factores de riesgo vascular.

– Ingresado hace 7 meses por neumonía LID por Legionella. Presentando PATRÓN de BRUGADA tipo I coincidiendo con la fiebre. En aquel episodio -> ECG (con fiebre alta):

Cuando la fiebre bajó… su ECG se normalizó:

Fue tratado con Levofloxacino siendo su evolución favorable. Respecto al patrón de Brugada desenmascarado por la fiebre… dado que el paciente no refería historia personal ni familiar de síncopes o muerte súbita no se consideró ampliar el estudio.

– No tratamiento habitual

Enfermedad actual: refiere desde hace una semana episodios intermitentes de dolor escapular izquierdo irradiados a cuello, asociando nauseas y sudoración profusa, sin relación con el esfuerzo. Hoy por tarde (hace una hora) nuevo episodio de dolor + mareo inespecífico.

Exploración general: PA 160/90 mmHg,  FC 95 lpm.  Tª 36ºC.  SatO2 100%   Afectado por dolo. Consciente y orientado. Pálido pero bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. No IY. AC: rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen y EEII anodino.

Pruebas complementarias:

ECG (ver al inicio): RS a 77 lpm. Llamativas ondas T negativas, profundas, en cara anterior y lateral.

* se administran 2 pufs de NITROGLICERINA SL y se alivia su dolor. ECG (sin dolor):

– Rx Tórax: normal

– Analítica normal. Troponina (a su llegada a urgencias):  21 ng/L [0-14]… Pasadas 3 horas -> Troponina 63 …  Pasadas 10 horas -> Troponina 109.

* Se administra AAS 300 mg oral.

Monitorización. ECG sin cambios. Se mantiene sin dolor, sin disnea.

-> Ingresa en UCI. Esa misma noche nuevo episodio de dolor que cede con NITROGLICERINA en perfusión IV.

* Se administra CLOPIDOGREL 300 mg oral.

* Por la mañana se le realiza CORONARIOGRAFÍA:

Comentario: resulta sorprendente un ECG tan alterado (sugestivo de ISQUEMIA) con unas coronarias tan inmaculadamente limpias (sin ateromatosis significativa).

ANGIO-TAC TORÁCICO: normal.

ECOCARDIOGRAMA: normal.

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR CARDIACA: normal.

– Alta al cabo de una semana. ECG (asintomático):

JUICIO DIAGNÓSTICO ?????????

Comentario: No acabo de entender el caso, si alguno de vosotros puede aportar ayuda quedaré agradecido.

Un afectuoso saludo a todos los que compartís con nosotros el hambre de conocimiento.

.

NOTA AÑADIDA: En el 90 % de los pacientes con IAM se demuestra por coronariografía la obstrucción de arterias coronarias, pero en el 10 % restante no se evidencia dicha obstrucción. Existen otras etiologías que conllevan a infarto y se les denomina como MINOCA = infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas.

* CAUSAS de MINOCA (clic aquí para ampliar información):
Espasmo coronario
Disrupción de placa ateroesclerótica
Disección coronaria
Enfermedad de Takotsubo
Miocarditis
Tromboembolia coronaria

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4 respuestas a CASO 277: dolor torácico con ECG patológico

  1. draureliu dijo:

    El ECG parece compatible con un Wellens (reperfusión), entonces, dado que las coronarias están bastante bien, la causa podría ser una embolica, yo buscaría en este caso alteración en la coagulación, cuantificar los factores de coagulación y descartar un sd. antifosolipidico. Por otro lado, aunque no cuente clara historia familiar de MSC, yo recomendaría que se complete el estudio, muchas veces te llevas sorpresas…

  2. Doinel dijo:

    Parece claro que éste varón jóven ha tenido un IAM sin enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva. Además ha tenido una neumonía por legionella (más frecuente en FUMADORES), tiene patrón de Brugada… Lo primero, DEJAR DE FUMAR, y la causa del MINOCA merece un estudio cardiológico y no cardiológico profundo…

  3. Danny dijo:

    Se podría descartar totalmente aquí un síndrome de Takotsubo, amén del estudio cardiológico que yo sí ampliaría?
    Un saludo.

  4. Gracias Draureliu, Doinel y Danny por vuestros comentarios.

    Para etiquetar el cuadro de Síndrome de TAKOTSUBO se debe evidenciar una alteración de movilidad del VI (generalmente localizada en el segmento apical) que es transitoria (se normaliza dentro de 2 meses)… Por eso se le llama también DISCINESIA APICAL TRANSITORIA.
    En este caso el ecocardio era normal, así como la resonancia magnética.

    Un saludo.

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