CASO 278: TAQUICARDIA VENTRICULAR en paciente con DAI

Varón de 71 años acude por palpitaciones y molestia epigástrica difusa tras ingesta oral, de 3 horas de evolución. No dolor torácico ni disnea. Su ECG:

Antecedentes personales:   HTA. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: IAM anterior (hace 35 años); IAM inferoposterior (hace 17 años) EAC de 3 vasos -> Cinco pontajes aorto-coronarios. Implante de DAI (hace 9 años), por episodios de TVNS con disfunción sistólica muy severa, en fase dilatada con FEVI 35%.

TTO habitual: Furosemida 40 mg (2-1-0); Eplerenona 25 mg (0-1-0); Carvedilol 6,25 mg (1-0-1); Atorvastatina 40 mg (0-0-1); Sacubitrilo/Valsartán 24/26 mg (1-0-1).

ECG basal (en un control rutinario hace 1 mes):

Exploración física: PA 113/72 mmHg   FC 140 lpm  36,5ºC   SatO2 97%  Buen estado general. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Cicatriz de esternotomía antigua. Resto anodino.

Pruebas complementarias:

– ECG (ver al inicio): TV monomorfa a 145 lpm, con morfología de BRD, eje positivo.

– Rx Tórax: grapas de esternotomía, DAI, cardiomegalia sin signos de fallo.

– Analítica: Troponina 64 [0-14], resto sin alteraciones.

Tratamiento en urgencias:

– AMIODARONA 300 mg diluidos en 100 ml de SG -> NO EFECTIVA

– perfusión de AMIODARONA: 900 mg en 500 ml de SG a 21ml/hora

=> se mantiene hemodinámicamente estable y asintomático en todo momento, pero en su ECG persiste TAQUICARDIA VENTRICULAR:

– ¿QUÉ HACEMOS?….

– Añadir Procainamida (clic aquí)?

– ¿Por qué el DAI no se ha puesto en funcionamiento? ¿Estará estropeado?

– ¿Se puede aplicar CVE a un paciente con DAI?

– otras opciones ?

NOTA: el umbral de descarga del DAI se suele prefijar en torno a 150/160 si la FC es inferior el dispositivo no se pone en acción.

* Si la TV está bien tolerada hemodinámicamente  (PAS ≥90 mmHg, ausencia de disnea en reposo, ausencia de signos de hipoperfusión periférica y ausencia de angina severa) se puede optar por AMIODARONA o PROCAINAMIDA si no fuera efectiva -> CVE… En la medida de lo posible no se deben mezclar los fármacos antiarrítmicos.

* En el caso que aquí se expone el paciente fue traslado a UCI y allí tras interrogación de DAI (se objetiva TV por debajo de programación de detección/terapia eléctrica) se decidió sedación superficial y CVE desde el propio dispositivo, siendo efectiva.

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3 respuestas a CASO 278: TAQUICARDIA VENTRICULAR en paciente con DAI

  1. ACA dijo:

    Kaixo:
    -En mi opinión, el DAI en este caso no está funcionando correctamente.
    -Si, se puede realizar con DAI una CVE.
    En este caso al estar estable, hablaría antes con unidad de arritmias. Tal vez sea mejor que la realizen ellos.
    Si esta inestable, sin dudar CVE o en caso de parada desfibrilación.
    Creo que habría que poner un imán encima del DAI para desactivarlo, pero no estoy segura.

    También tendríamos que pensar en la causa de la TV, puede que tenga un nuevo IAM.
    Troponina T de 64, creo que seria aconsejable realizar una angioplastia. En todo caso traslado a H.terciario.
    ¡A esperas de resultados!

  2. Marta Pereira dijo:

    Hola Josu!
    Caso interesante! En cuanto a la medicación yo creo que la amiodarona es correcto, pero según he leído en evolutivos de otros pacientes en UCI suelen utilizar en caso de no revertir con amiodarona, poner procainamida, no se si sería conveniente en este caso.
    De acuerdo con mi compañera, creo que el DAI no funciona correctamente. Según leí en situaciones de emergencia o inestabilidad se puede realizar desfibrilacion o cardioversión, pero creo puede dañar el dispositivo. Me quiere sonar que el DAI tiene alguna forma de que realizar cardioversion de forma interna, pero sería conveniente que se hiciera en hospital terciario. En mi caso el aparato que se utiliza para leer estos dispositivos del que disponemos en el hospital no lo acabo de entender.
    Espero con ganas el resultado del caso!
    Muchas gracias

  3. Gracias ACA y Marta por vuestros comentarios.
    Me gustaría añadir algunos matices:

    El tto de una TV estable hemodinámicamente es : PROCAINAMIDA vs AMIODARONA.
    Según el estudio estudio PROCAMIO (clic aquí): la PROCAINAMIDA es el fármaco antiarrítmico de elección a utilizar ante un paciente, tenga o no cardiopatía estructural, que se presente en Urgencias con una taquicardia de QRS ancho bien tolerada.

    Es importante NO MEZCLAR ANTIARRITMICOS: si elegimos una de ellas (Procainamida/Amiodarona) y no es efectiva el siguiente paso es la CVE.

    La función antitaquicardia de los DAI se suele programar con un umbral de 160 lpm.
    Si la FC es > de 160 lpm se produce la descarga … En este caso la FC del paciente está por debajo de dicho umbral.

    Al colocar un IMÁN encima del dispositivo de un MARCAPASOS se queda SORDO: pierde el sensado. El IMAN se utilizaba para interrumpir la TAQUICARDIA DE ASA… hoy día esa mala función del marcapasos es infrecuente, pues los marcapasos actuales disponen de algoritmos que la previenen y la evitan.

    Las descargas externas pueden dañar el dispositivo… se aconseja alejar las palas o los electrodos de la zona del generador del DAI.

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