CASO 279: Síndrome Coronario Agudo (SCA), a propósito de 3 casos

Preámbulo: La cardiopatía isquémica aguda se diagnostica por:

0.  Factores de riesgo cardio-vascular (FRCV): HTA, Hipercolesterolemia, Diabetes Mellitus, TABACO, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, sexo, edad…

  1. DOLOR TORÁCICO precordial, opresivo, irradiado a brazo izquierdo acompañado de cortejo vegetativo… en ocasiones precedido de episodios previos de angina.
  2. ECG alteración de la repolarización (ST, onda T). Un ECG normal no descarta un SCA.
  3. Elevación de TROPONINA: tiene un periodo de ventana de unas 4 horas. La troponina puede estar elevada en: TEP, Sepsis, Insuficiencia renal, etc…
  4. ECOCARDIOGRAMA: suele manifestar alteraciones segmentarias de la motilidad (discinesia apical transitoria en el Takotsubo)
  5. CORONARIOGRAFIA … si se objetiva una lesión significativa causante del cuadro se realiza ANGIOPLASTIA (ACTP) + STENT… En algunos casos seleccionados (EAC de 3 vasos) se indica cirugía (Bypass aorto-coronario)

Si denomina MINOCA (IAM sin enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva) a un grupo heterogéneo de enfermedades que simulan un SCA (dolor + ECG alterado + Troponina elevada) en las que no se objetiva lesión coronaria significativa. Entre ellas: VASOESPASMO, TAKOTSUBO, MIOCARDITIS, EMBOLISMO CORONARIO, etc…

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CASO 1: Varón de 60 años con dolor precordial opresivo de una hora de evolución que le ha despertado esta noche

Antecedentes personales: Fumador de 20 cigarros/días sin otros FRCV.

Exploración general : PA 189/101 mmHg  FC 98 lpm SatO2 100% Afectado por el dolor. ACP: normal….. Su ECG:

Troponina T 31 ng/L [0-14]

La Troponina inicialmente puede ser normal… Al cabo de 6 horas llegó a 515

Este caso tiene poca duda: IAM-EST ANTERIOR -> Se administran 2 pufs de NTG + AAS 300 mg oral + TICAGRELOR 180 mg oral … CORONARIOGRAFÍA:

Se realiza ACTP 1ª sobre la lesión de DA medial + colocación de STENT farmacológico.

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CASO 2: Varón de 65 años con episodio de dolor torácico opresivo subiendo escaleras que ha cedido al cabo de unos 15 minutos. Acude sin dolor.

Antecedentes personales: Obesidad, HTA, Hipercolesterolemia, DM tipo2 en TTO con Metformina 850 mg (1-1-0); Nebivolol 5 mg (1-0-0); Trandolapril/Verapamilo 2/180 mg (0-0-1); Simvastatina 40 mg (0-0-1).

Exploración general : PA 137/73 mmHg  FC 88 lpm SatO2 98% Buen estado general. ACP: normal….. Su ECG: NORMAL

Troponina T : 15 (a su llegada a urgencias) -> 45 (a las 4 horas) -> 138 (a las 6 horas)

Diagnóstico: SCASEST -> Pasados 2 días: CORONARIOGRAFÍA:

Se realiza ACTP + STENT sobre la lesión del segmento medial de la 1ª Diagonal

NO OLVIDAR !: Un ECG normal no descarta un SCA.

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CASO 3: Varón de 70 años refiere episodio  de dolor centrotorácico opresivo de unos minutos de duración, ayer mientras trabajaba en su huerta, que cedió en reposo. Desde entonces ha presentado dos episodios similares en relación a esfuerzo.

Antecedentes personales:  Hipercolesterolemia, HTA severa refractaria en TTO con: Amlodipino/Valsartan/Hidroclorotiazida 5/160/12,5 mg (1-0-1); Espironolactona 25 mg (1-0-0); Bisoprolol 2,5 mg (1-0-0); Simvastatina 20 mg (0-0-1).

En seguimiento por cardiología. Su ECG basal (realizado hace 1 mes): HVI

Exploración general : PA 198/77 mmHg  FC 88 lpm SatO2 98% Buen estado general. ACP: normal….. Su ECG (en urgencias sin dolor):

Troponina T:  569 ng/L [0-14]

Diagnóstico : SCASEST -> Se administra AAS 250 mg y se traslada a UCI.

Si os fijáis bien al comparar este último ECG con el realizado hace un mes hay alguna sutil diferencia que puede orientar a localizar su lesión coronaria -> ¿QUÉ CORONARIA?

NOTA añadida: Doinel, Marta e Idoia dan en el clavo en sus comentarios. CNG:

-> Aspiración del trombo + ACTP + STENT sobre lesión del segmento distal de CORONARIA DERECHA.

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4 respuestas a CASO 279: Síndrome Coronario Agudo (SCA), a propósito de 3 casos

  1. Doinel dijo:

    Hay algunas derivaciones “OLVIDADAS” en los EKG. Y entre las más olvidadas están aVR y aVL. Un descenso del ST en aVL siempre es sospechoso y nos ayuda en el diagnóstico diferencial de varios cuadros. En el último EKG hay un sutil descenso del ST en aVL. Siempre que veamos un descenso del ST en aVL debemos volver a mirar la cara diafragmática: hay una aún más sutil elevación del ST en III y aVF. En mi opinión, este paciente tiene un IAM INFERIOR. Probablemente sea por afectación de la coronaria derecha, pues la elevación en III es mayor que en II, y hay una sutil elevación del ST en V1.

  2. Marta Pereira dijo:

    Hola Josu,
    Muy interesante como siempre, me viene genial repasar clínica y tratamiento.
    Creo que la alteración se encontraría con leve aumento a nivel de III y aVF, es decir afectación a nivel de coronaria derecha. ¿No se si en I y aVL me parece ver imagen especular?
    Muchas gracias

  3. Idoia dijo:

    Bonitos casos, estoy de acuerdo con Marta.
    Aunque cambios muy discretos podría decirse que hay una pequeña “elevación” en III y aVF, y “descenso” en aVL… Yo diría infarto inferior con afectación de la coronaria derecha.
    Gracias Josu!

  4. Gracias Doinel, Marta e Idoia por vuestros comentarios. Habéis dado en el clavo.
    ECG: pequeña elevación de ST en III y aVF : cara inferior, con imagen especular en cara lateral alta: descenso de ST en aVL.
    CNG: lesión de CORONARIA DERECHA -> aspiración de trombo + ACTP + STENT.

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