CASO 288: PALPITACIONES

Varón de 61 años acude por palpitaciones de 2 horas de evolución. No dolor torácico ni disnea.

Antecedentes personales:

  • Cardiopatía valvular: Estenosis MITRAL. Comisurotomia sobre anillo mitral  sin prótesis hace unos 40 años.
  • FIBRILACIÓN AURICULAR permanente.
  • ACVA embolígeno con hemiparesia izquierda residual. Anticoagulado con ACENOCUMAROL (Sintrom*) desde entonces.
  • TTO habitual : SINTROM, DIGOXINA 0,25 mg /día.

Exploración general: PA 126/92 mmHg. Fc 210 lpm.  SatO2 96%  Tª36,5ºC  Buen estado general, consciente  y orientado, ligera palidez pero bien hidratado y perfundido. Eupneico. No IY. AC: taquicardia rítmica. AP: normal. Resto anodino.

Pruebas complementarias: ECG: taquicardia regular de QRS ancho a 210 lpm:

Rx Tórax: Cardiomegalia sin signos de IC; grapas de esternotomía, anillo mitral:

Analítica: INR 2,8 ; Troponina T 16 ng/L [0-14] ; ProBNP 1.144 pg/mL [0-300] ; resto sin alteraciones significativas.

Tratamiento en urgencias:

  • El paciente rechaza inicialmente la CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA (CVE) que se le propone
  • se administra AMIODARONA 300mg en 100 ml de SG -> NO efectiva.
  • perfusión de AMIODARONA: 900 mg diluidos en 500 ml de SG a 21 ml/h -> NO efectiva
  • Pasadas tres horas, tras aceptación del paciente se procede a CVE, previa sedación superficial con midazolam + fentanilo, descarga de 100  julios que resulta exitosa, pasando a fibrilación auricular (su ritmo de base). ECG: AC x FA a 56 lpm,  onda T negativa en cara lateral):

Queda ingresado en UCI. Permaneciendo asintomático. ECG: AC * FA con respuesta ventricular media en torno a 70 lpm. Pico Troponina T : 98.

Ecocardiograma: aparato valvular mitral muy desestructurado. Estenosis mitral moderada-severa (gradiente medio mitral: 4 mmHg). Aurícula izquierda muy dilatada. FEVI del 59%.

Comentado con el servicio de arritmias se decide implantar DAI.

Pasados 5 días desde su ingreso es dado de alta.

.

Comentario: el último caso publicado en este blog (clic aquí para acceder) era difícil. Este, es más sencillo, también se trata de una TAQUICARDIA VENTRICULAR.

Personalmente siempre he odiado los criterios diagnósticos de TV (clic aquí) y eso se debe a que me cuesta entenderlos y mucho más memorizarlos.

De dichos criterios el más simple es: TODA TAQUICARDIA REGULAR DE QRS ANCHO ES UNA TV HASTA QUE NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO…

Pero si queremos afinar…. nos fijamos en V1. si el QRS es POSITIVO… lo definimos como morfología de bloqueo de rama derecha (BRD)…  en los pacientes con BRD el impulso se genera en el Ventrículo izquierdo… en el caso que aquí se comenta … V1 (+) = patrón de bloqueo de rama derecha….  la taquicardia se origina en el ventrículo izquierdo

* Criterios (de Brugada) para TV con patrón de bloqueo de rama derecha:

Criterios de Taquicardia Ventricular con Bloqueo de Rama Izquierda
  • Complejo QRS >140 ms y desviación del eje a la izquierda.
  • En las derivaciones V1-V2: complejos qR, onda R monofásica o complejos «en oreja de conejo» (RR’) con la onda R más ancha que la onda R‘.
  • En la derivación V6: onda R menor que onda S o morfología de QS.

.

* 1º Criterio de Vereckei: onda R inicial en la derivación aVR.

….Si repasamos el ECG del paciente:

  • en aVR: onda R inicial (positivo)
  • en V1: QRS positivo -> morfología de Bloqueo de rama derecha
  • en V6: morfología  de QS

-> TAQUICARDIA VENTRICULAR originada en el ventrículo izquierdo.

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2 respuestas a CASO 288: PALPITACIONES

  1. Doinel dijo:

    Me llama la atención lo reacios que somos los urgenciólogos a usar PROCAINAMIDA en lugar de amiodarona. Los estudios recientes no dejan lugar a dudas: el fármaco de elección en la TV bien tolerada es la PROCAINAMIDA.

  2. Hola Doinel. Estoy de acuerdo contigo.

    El estudio PROCAMIO (publicado en el año 2016) compara la seguridad y eficacia de procainamida ev frente a amiodarona ev en el tratamiento agudo de taquicardias QRS ancho hemodinámicamente bien toleradas (supuestamente de origen ventricular).
    Concluyendo que la procainamida es más eficaz en finalizar los episodios de taquicardia que la amiodarona, incluso en los pacientes con enfermedad estructural cardiaca, y con menor incidencia de eventos cardiacos graves.

    La mayoría de los urgenciólogos utilizamos Amiodarona y muy pocos la Procainamida.

    Aquellos viejos aforimos: “si no sabes lo que es, ponle Trangorex*” o “si la arritmia te acojona, ponle amiodarona” … tienen más peso que la evidencia científica.

    Un saludo. Josu Abecia

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