En la 1ª parte (clic aquí) comentábamos el caso de una mujer de 65 años que acudió a urgencias por síncope ya recuperado. Antecedentes personales: HTA en tto con Losartan 50 mg y Atenolol 100 mg. DM tipo 2 en tto con Metformina 850 mg (1-1-0); nefropatía diabética con creatinina en torno a 1.4.
A su llegada su ECG mostraba un ritmo sinusal a 76 lpm, con un PR alargado (208msg) y QRS ensanchado (152 msg) con imagen de bloqueo de rama derecha + hemibloqueo posterior (eje desviado a la derecha; con QRS (+) en cara inferior: II, III y aVF:
Al cabo de unos 20 minutos su ECG cambió (bloqueo de 2º grado 2:1)
y estando monitorizada se objetivan periodos de BLOQUEO AV AVANZADO que fueron asintomáticos:
Traslada a UCI para valoración de marcapasos se interpretó el cuadro como bloqueo AV avanzado en relación a ATENOLOL y se suspendió, presentando buena evolución, sin nuevos episodios de síncope ni mareo ni bloqueos… y fue dada de alta.
PASADOS 7 MESES: acude nuevamente a urgencias por disnea, ortopnea, oliguria y edemas en piernas de 3 días de evolución que no responde al tto con furosemida. Su ECG:
Lo más llamativo del ECG es su FC: 35 lpm… y si os fijáis en la tira de ritmo:
Se trata de una disociación AV = Bloqueo AV de 3 º grado
Y por otro lado si lo comparáis con su ECG basal (BRD + HBPI con eje derecho):
Ahora el eje está desviado a la izquierda a – 68º con imagen de hemibloqueo anterior.
Comentario: en los pacientes con BLOQUEO de RAMA DERECHA el corazón se despolariza de izquierda a derecha … por eso veremos en V1 un QRS POSITIVO (rsr´).
La rama izquierda tiene dos fascículos: uno ANTERO-SUPERIOR y otro POSTERO-INFERIOR.
En el ECG inicial: Bloqueo de rama derecha + hemibloqueo posterior -> la despolarización se origina en el fascículo antero-superior -> se dirige a la cara inferior: en II, III y aVF vemos un QRS POSITIVO con eje desviado a la izquierda
Ahora el ECG ha cambiado: Bloqueo de rama derecha + Hemibloqueo anterior -> la despolarización se origina en el fascículo postero-inferior -> se aleja de la cara inferior: en II, III y aVF vemos un QRS NEGATIVO con eje desviado a la derecha.
… Si a estas sutilezas en la interpretación del ECG añadimos que la paciente tiene clínica de insuficiencia cardiaca. A la exploración crepitantes en ambas bases, en la Rx Tórax signos de edema intersticial y en la analítica ProBNP: 10.65o ; Creatinina 2,8 (siendo su creatinina basal de 1,4)…. NO HAY DUDA -> necesita un MARCAPASOS… y esta vez los de intensivos no lo dudaron. Rx Tórax:
He marcado en la Rx con una línea roja la frontera entre el ventrículo derecho y el izquierdo, y con unas estrellas amarillas el final de los electrodos del marcapasos bicameral (DDD). Su ECG:
En este último ECG: en verde las espigas de estimulación del marcapasos…. y en rojo: V1 NEGATIVO (QS) -> morfología de bloqueo de rama izquierda -> el electrodo de estimulación esta colocado en el ventrículo derecho (su corazón se despolariza de derecha a izquierda). Y marcado también en rojo el QRS POSITIVO (R inicial) en aVR … no lo olvidéis esto significa que este ritmo se origina en el VENTRÍCULO (viene de abajo a arriba).
No me apetece criticar la actitud de otros: en este caso de los de UCI (7 meses antes)
A muchos nos entretiene criticar a otros, eso afianza nuestro propio ego… Pero tengo muy claro que a veces me equivoco (todos lo hacemos)… intento aprender de los errores y en la medida de lo posible a no reincidir.
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