CASO 292: Infeccion respiratoria por el nuevo CORONAVIRUS

Preámbulo: hace una semana, un poquito antes del decreto de confinamiento de nuestro pais, atendimos en el Hospital Bidasoa, al siguiente caso.

CASO: varón de 80 años acude a urgencias por disnea y fiebre.

=> Dada la situación se activa el protocolo de AISLAMIENTO AÉREO: al paciente se le pone una mascarilla se le ubica en el área de pacientes respiratorios (sospechosos de CoV) y el personal que lo atiende se viste con el EPI (Equipo de Protección individual= guantes, bata, mascarilla y protección ocular), teniendo siempre presente el lavado de manos. 

Antecedentes personales: HTA. Miocardiopatía dilatada de origen isquémico con disfunción ventricular severa. Enfermedad coronaria trivaso revascularizada en 1996. ACxFA anticoagulado con SINTROM. Portador de DAI desde 2009. Enfermedad renal crónica secundaria a poliquistosis renal autosómica dominante.  TTO actual: Carvedilol 35 mg /12 h. Enalapril 5 mg / 24 h. Simvastatina 20 mg /24 H. Acenocumarol (Sintrom*) según pauta.

Enfermedad actual: refiere que hace 4 días (estando de vacaciones en Benidorm) comienza con escalofríos, malestar general y aumento progresivo de disnea hasta hacerse de mínimo esfuerzo… Decide coger un autobús, acompañado de su mujer y volver a Irún.

Exploración general: TA 150/98 mmHg.  Fc 112 lpm. Tª 38,1ºC.  SatO2 87% (aire ambiente)  Fr 40 rpm.  Afectado por disnea/taquipnea con habla entrecortada. Febril. Consciente y orientado. Bien hidratado y perfundido. Ingurgitación yugular ++/+++. AC: taquiarrimia sin soplos. AP hipoventilación global con crepitantes en ambas bases. Abdomen anodino. EEII: edemas bimaleolares que dejan fóvea.

Pruebas complementarias:

* ECG: AC x FA a 112 lpm, morfología similar a ECG previos.

*Analítica:

Bioquímica: Glucosa 159 mg/dL ; Urea 102 mg/dL ; Creatinina 2,81 mg/dL ; Iones (Na, K y Cl) normales ; ProBNP 20.838 ng/mL ; PCR 87,9 mg/L

Gasometría venosa: pH 7,22 ; pCO2 38 mmHg ; Bicarbonato 15,6 mmol/L ; Exceso de bases – 12,1 mmol/l ; Lactato 3.6 mmol/L … (acidosis metabólica)

Hemograma: Hematies 3,84 ; Hb 12,4 g/dL ; Htco 37,1% ; VCM 96,6 fL ; Plaquetas 128 ; Leucocitos 7.580 (N 64%  L 30,5%) ; INR 4

Antigenuria NEGATIVA para Neumococo y Legionella.

Se cursa FROTIS FARÍNGEO (nCoV)

* Rx Tórax (portátil): cardiomegalia. Grapas de esternotomía. DAI. Patrón alveolar parcheado bilateral:

Tratamiento en urgencias:

– O2 en ventimax al 31%

– Salbutamol + Atrovent inhalado con cámara … (las nebulizaciones en pacientes sospechosos de n-CoV están restringidas)

– Pulmicort inhalado con cámara.

– Metilprednisolona 80 mg IV.

– Hidrocortisona 100 mg IV.

– Paracetamol 1 g IV.

– Metamizol 2 g IV.

– Furosemida 4o mg + 40 mg IV

– Bisoprolol 2,5 mg vía oral. 

Evolución: gran mejoría subjetiva de su disnea. Se mantiene estable -> PA 113/69  FC 98  Tª 36  SatO2 98%  FR 18.  Se decide ingreso en aislamiento pendiente de resultado del frotis… pasadas unas horas llega el resultado:

FROTIS FARÍNGEO: CORONAVIRUS 2o19 – nCoV (ARN): POSITIVO

Ingresa en Planta, bajo aislamiento, restricción de vistas. Lo ideal sería tenerle en una habitación individual con presión negativa… pero el hospital solo dispone de una habitación de este tipo y está ocupada por el paciente con TBC diseminada (caso 291).

Se explica al paciente el tratamiento que actualmente se está recomendado para la infección grave y lo acepta verbalmente y por escrito por lo que se inicia tto con:

– Kaletra * = lopinavir/ritonavir

– Dolquine* = Sulfato de hidroxicloroquina

– Interferón Beta 1B 

+ tto de su descompensación cardiaca: O2 suplementario, diuréticos,…

El paciente fallece por insuficiencia respiratoria el 6º día de su ingreso.

 

Cuestiones:  está claro que el paciente se contagió en Benidorm. Y vino en bus desde allí soltando bichos a diestro y siniestro.

Sería conveniente realizar un estudio / seguimiento de los contactos.

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9 respuestas a CASO 292: Infeccion respiratoria por el nuevo CORONAVIRUS

  1. ION KOLDOBIKA IRIBAR DIEGUEZ dijo:

    Hola Josu!
    Como siempre oportuno con los casos que nos propones.
    Me surgen varias inquietudes:
    1) Dadas la divergencias habidas entre las deferentes agencias del medicamento. ¿Suspenderías el Enalapril, en base a la supuesta acción del virus a través del receptor de la ECA en el alveolo? La SEC dice: “No hay evidencia clínica para suspender” (https://secardiologia.es/institucional/socios/comunicados/comunicados-oficiales/11446-no-hay-evidencia-clinica-ni-cientifica-para-suspender-tratamientos-de-ieca-y-ara-debido-a-la-infeccion-por-covid-19)
    2) ¿Y el Sintrom? Se comenta (pero no encuentro nada al respecto) que de cara a que sean pacientes susceptibles de intervenciones invasivas mejor cambiar por HBPM durante el ingreso
    3) Paciente con IC descompensada por la infección del COVID: Ingurgitación yugular ++/+++. AP hipoventilación global con crepitantes en ambas bases. EEII: edemas bimaleolares que dejan fóvea. ProBNP 20.838 ng/mL ; Gasometría venosa: pH 7,22 ; pCO2 38 mmHg. Fue bien con el tratamiento convencional: Ok. Si no hubiese sido así… CPAP (ya que no retiene CO2), BIPAP? En ambos casos con filtro antibacteriano/víricoR (recordamos que la BIPAP es un sistema de fugas, con lo que la diseminación vírica está asegurada), y que ambos están indicados con pH >7,30. ¿Alto flujo?¿Hubiéramos pasado directamente a IOT? Según indicaciones de UCI para epidemia de CoVID: edad >75a, en principio supone exclusión.

    Gracias!

  2. ION KOLDOBIKA IRIBAR DIEGUEZ dijo:

    Por otro lado:
    URP. UGC ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN HUPM CÁDIZ. Versión 10-3-20
    TRATAMIENTO PARA EL SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE (SARS-CoV-2). Recomendaciones en procedimientos en críticos: Desaconseja VMNI (
    Punto 8 del tratamiento:. ESCALONAMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO. Balanceado beneficio riesgo Paciente / profesional
    sanitario:
    – GN convencionales hasta 6l.
    – Airvo generalmente no más de 30l.
    – Espontánea en prono.
    – De oxigeniterapia a VM.
    – Prono precozmente.
    – VM con modalidad protectora , driving pressure menos de 15.
    – NO VMNI no aporta beneficio y si riesgo para profesionales

    También lo pone el ta Tabla 1: Alto flujo: evitar; VMNI: Evitar si es posible, y en caso necesario usar sellando la interfase. Y evitar la ventilación manual con mascarilla y bolsa autoinflable (Ambú)

    También la desaconseja (inicialmente el protocolo de HU Donostia: file:///I:/CORONAVIRUS/RUTA2%20COVID%2019%20HUDonostia.pdf): Inicialmente se recomienda evitar Ventilación Mecánica No Invasiva y Oxigenoterapia de alto flujo.

  3. Hola Ion.
    Respecto a lo que preguntas. En este paciente … no sé con seguridad si el enalapril fue sustituido por amlodipino o no.
    El paciente manifestó su negación a medidas invasivas en el caso que su evolución fuera desfavorable… ante la agravación de su insuficiencia respiratoria aceptó la VMNI pero esta se tuvo que retirar por mala tolerancia. Pequeños bolos de morfina IV mejoraron su confort.

    Se recomienda en pacientes peleables INTUBACIÓN PRECOZ…. siempre y cuando haya camas de UCI disponibles…

  4. Thomasglype dijo:

    Que tal? buenas aqui estoy.

    Estoy en casa con el confinamiento y me he decidido a registrarme en esta comunidad.

    Suerte a todos

  5. Carmen dijo:

    Muy interesante el caso Josu, gracias por compartir. Qué triste que falleciera en 6 días.

    a) En cuanto a lo que comentas de aislar/estudiar a los contactos. Creo que si fuéramos estrictos y verdaderamente quisiéramos detener al virus habría que aislar y estudiar a los pasajeros que se encontraran a 2.5 m de este paciente durante más de 15 minutos, así como otros posibles contactos.

    b) El tema del enalapril, creo que si en ese momento agudo de la enfermedad se retirara no cambiaría mucho el pronóstico. Digo esto, porque se supone que los que toman IECAs al tener inhibida la enzima convertidora de angiotensina, expresan más en las membranas de sus células este receptor que luego el virus aprovecha para entrar en la célula. Esto, es un cambio en la célula a largo plazo, no se modifica en pocos días. Además, no está demostrado que retirar el IECA en el momento agudo cambie el pronóstico, pero si está demostrado que en este paciente con insuficiencia cardíaca el uso de IECAs o ARA II confiere un mejor pronóstco. Desde luego que el tema de los IECAs es un punto interesante a plantearse conociendo la patogénesis de este virus pero también controvertido.

    En el momento agudo en urgencias se trató al paciente con corticoides, algo que hacemos habitualmente en la disnea secundaria a asma o a una reagudización de EPOC con muy buenos resultados. Se ha visto que en el caso del COVID-19 el tratamiento con corticoides no es efectivo o incluso agrava la enfermedad a no ser que haya broncoespasmo. ¿Qué hacemos, usamos corticoides en urgencias o no?

    Gracias por el caso

  6. Hola Carmen, gracias por tu comentario.
    Es frecuente al tratar a un paciente con disnea, infección respiratoria + insuficiencia cardiaca administrar inicialmente un tto en abanico: broncodilatadores + corticoides + diuréticos y posteriormente ser más específicos en el tto.
    Como bien dices los corticoides se debieran de reservar para los casos hiper reactividad bronquial.
    Un saludo a ti y al resto.

  7. Marta Pereira dijo:

    Recuerdo haber visto este paciente, la gravedad de la situación en la que se encontraba y la impotencia por tener que realizar por ejemplo BD con cámara en vez de nebulizar.
    Es curioso como hace menos de un mes no se recomendaba CT iv y ahora se recomiendan bolos a altas dosis.
    El tema de la VMNI en estos pacientes todavia me genera dudas, no se si habrás leido algo en concreto.

  8. Hola MARTA
    A este nuevo coronavirus se le llama SARS-CoV porque produce un síndrome agudo respiratorio severo.
    SDRA (síndrome distrés respiratorio agudo) = Infiltrados pulmonares bilaterales + insuficiencia respiratoria (PaO2/FiO2 menor de 300)
    En pacientes COVID con SDRA se indica intubación + ventilación mecánica invasiva
    si el paciente es añoso y/o con mucha comorbilidad -> techo terapéutico VMNI

    La VMNI se indica en el EPOC retenedor de CO2 con acidosis respiratoria
    Curiosamente la COVID se ceba en pacientes obesos y/o con enfermedad cardiovascular y no tanto en los EPOC.
    La VMNI se indica en el EPOC retenedor de CO2 con acidosis respiratoria
    Curiosamente la COVID se ceba en pacientes obesos y/o con enfermedad cardiovascular y no tanto en los EPOC.

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