CASO 293: INFECCIÓN por CORONAVIRUS (SARS-CoV2)

Prólogo: En estos días de confinamiento tengo la sensación de que todos nos hemos hecho, de repente, expertos en epidemiología… El rápido acceso a la WEB es sin duda una buena herramienta de información… pero es importante SELECCIONAR dicha información, aventar/separar la paja del trigo.

Nosotros, aquí en Urgencias Bidasoa, intentamos huir del sensacionalismo, hacer autocrítica antes de criticar a otros. Aburriría a una vaca si diera mi versión de la pandemia, de la gestión de los recursos, etc… Prefiero retratar lo que veo.

Este CORONAVIRUS se le llama CoV2 porque tiene un antecedente en 2003: el CoV1 que quedó confinado en China y sus murciélagos (según dicen)

SARS = Síndrome Agudo Respiratorio Severo.

Su mortalidad es al menos 10 veces mayor a la de la GRIPE, se transmite parecido, mucho más rápido con R0 igual o mayor de 3… es el motivo del aislamiento colectivo.

CASO 293: varón de 69 años acude por malestar general y fiebre.

Antecedentes personales: HTA, Dislipemia, Cardiopatía isquémica (IAM posteroinferior en 2003 -> ACTP+STENT sobre 2ª marginal; SCASEST en 2005 -> Stent sobre descendente posterior) FEVI 66%. Fibrilación auricular paroxística anticoagulado con ACOD.

TRATAMIENTO ACTUAL: Omeprazol 20mg, Rivaroxiban 20mg, Dronaderona 400mg, Bisoprolol 5 mg, Candesartan/Hidroclorortiazida 32/25mg, Atorvastatina 10mg.

Enfermedad actual: refiere malestar general y fiebre alta (39,5º) de 4 días de evolución. Acaba de regresar de Benidorm en coche con su mujer. Hoy tos seca y diarrea.

Exploración general: PA 193/88 mmHg.  FC 73 lpm.  Tª 36,1ºC.  SatO2 87% (aire ambiente)  FR 44 rpm.  Mal estado general. Consciente y orientado, Intensa taquipnea con respiración abdominal, habla entrecortada. No Ingurgitación yugular. AC: Rítmica sin soplos. AP: crepitantes en ambas bases. Resto anodino.

Pruebas complementarias:

ECG: RS a 71 lpm sin alteraciones significativas (similar a previos)

Analítica a destacar: PCR 262 [0-5]  PCT 0,86 [<0,5]  ProBNP 2.525 [0-300]  Creatinina 1,28 [0,7-1,2] Leucocitos 15.490 (N 84% L 13%)  Dímero D 3.690 [1-500]  INR 2,5

Gasometría arterial basal: pH 7,51   pO2 36   pCO2 45  Bicarbonato 36 (SEVERA HIPOXEMIA)  Lactato 2,8 [o,3-2]

Frotis de faringe SARS-CoV2 (ARN) : POSITIVO

Rx Tórax (portátil): patrón intersticial bilateral:

Tratamiento en urgencias:

– O2 en ventimax al 35% -> al 50% -> al 100% (con reservorio)

– Salbutamol con cámara de inhalación x 2

– Metilprednisolona 80 mg IV

– Ceftriaxona 2 g IV.

– S. Fisiológico 1.500 cc IV

Evolución en urgencias: persiste disnea con taquipnea (FR 40) SatO2 80% pese al aporte de O2 al 50% + reservorio … -> se  decide INTUBACIÓN y conexión a VENTILACIÓN MECÁNICA -> traslado a UCI del H.U.Donosti.

Tratamiento en UCI:

– Ceftriaxona + Azitromizina

– Kaletra*(lopinavir/ritonavir) + Hidroxicloroquina + Tocilizumab

– Dobutamina + Noradrenalina + Furosemida (en perfusión)

– IOT/VM + Midazolam + Morfina + bolos de Cisatracurio + posición PRONO.

(NOTA: posición PRONO es colocar al paciente boca abajo… mejora la ventilación)

* Rx Tórax en UCI pasados 5 días desde su ingreso: se puede apreciar el tubo endotraqueal. Catéter de vía central, yugular derecha:

* Pasados 9 días en UCI -> EXITUS. (vi su esquela en el periódico, reconocí su nombre, no su cara ya que no lo atendí yo  sino mi colegas)

 

Rx Tórax de OTROS pacientes con SARS-CoV atendidos por nosotros:

– Varón de 74 años con fiebre y disnea. Evolución desfavorable. Rx: infiltrados en ambas bases, derrame pleural izquierdo:

 

– Mujer de 70 años, fiebre. Evolución favorable. Rx: tenue infiltrado en LSI:

 

– Mujer de 63 años, HTA y dislipemia en tto con Olmesartan, Bisoprolol y Simvastatina. Febrícula y tos de una semana de evolución. Rx: Condensación en LID:

Esta paciente tenía antigenuria NEUMOCOCO POSITIVO + Frotis faríngeo: SARS-CoV (ARN) POSITIVO … Tratada inicialmente con Ceftriaxona + azitromicina…y posteriormente a cargo de Hospitalización a Domicilio con levofloxacino. Evolución favorable.

 

– Varón de 38 años, sin antecedentes de interés con fiebre y disnea. Rx: infiltrados en LSI, LII y LSD:

Inicialmente ingresa en nuestro hospital. Pasados 2 días, severa insuficiencia respiratoria. Traslado a UCI. En la Rx se aprecia el tubo endotraqueal (IOT/VM), la sonda nasogástrica y el catéter de la vía central, subclavia derecha:

 

Comentario:

* Es bien cierto que la mortalidad por SARS-CoV se ceba en las personas mayores y/o con comorbilidad (esta premisa se da en la mayoría de las enfermedades). Fijaros en la edad del último paciente de las Rx: 38 años, sin enfermedades previas relevantes. Está en UCI.

* Las escalas pronósticas de la neumonía de FINE y CURB65 no contemplan en sus ítems criterios radiológicos (Rx tórax)… Es evidente que si la neumonía es extensa y/o bilateral el pronóstico se ensombrece.

* No acabo de entender por qué las cifras de infectados y muertos en Italia y España son superiores a las de china… siendo la población de Italia de 60 millones, la de España de 47 y la de China mas de 1.300 millones… Es difícil saber la incidencia real: el nº de personas infectadas es mucho mayor al dato de casos confirmados … pero esto ocurre lo mismo o parecido en los 3 paises mencionados.

* A día de hoy (2 de abril) al nivel mundial, el nº de casos confirmados supera el millón de personas y el nº de muertos unos 50.000. Con esos datos podemos estimar una mortalidad del 5%… de cada 2o infectados confirmados fallece 1.

* A falta de estudios que confirmen o no la eficacia del tratamiento recomendado actualmente para el COVID…. Cuál es vuestra opinión al respecto?

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2 respuestas a CASO 293: INFECCIÓN por CORONAVIRUS (SARS-CoV2)

  1. Marta Pereira dijo:

    Yo siempre he sido de seguir protocolos lo cual me confiere mucha seguridad.
    Ante esta situación de desconocimiento y falta de evidencia científica, trabajamos en la medida que se observa que algo parece que tiene buenos resultados.
    – Hidroxicloroquina y azitromicina: disminuyen carga viral y negativizan en orofaringe
    – Lopinavir/ritonavir: A pesar de que no se ve un efecto superior frente al tratamiento estandar, se sigue poniendo para disminuir tiempo de mejoría clínica.
    – CT: Disminuye las respuestas inflamatorias pulmonares es la lesión pulmonar aguda y SDRA. No obstante lei que empeora el aclaramiento viral y aumenta el riesgo de infección 2ª
    – AC monoclonales frente a IL-6 como tocilizumab o sarilumab

    A la espera de nuevos ensayos clínicos …

  2. Hola Marta.
    Se le llama tratamiento COMPASIVO aquél que se indica en situaciones especiales sin tener evidencia (ensayos clínicos) de su efectividad.

    Como bien dices, pasado un tiempo los múltiples ensayos clínicos que ahora están en marcha podrán en evidencia o no, su eficacia.

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