¿Cómo localizar la coronaria lesionada en un paciente con IAM?

La CORONARIOGRAFÍA  localiza la coronaria lesionada en un paciente con IAM… y una vez localizada la lesión realizar ANGIOPLASTIA + colocación de STENT si procede.

El CATETERISMO, el Intervencionismo Coronario Percutáneo (ICP) es patrimonio de los hemodinamistas. Los que no lo somos disponemos de la CLINICA (dolor precordial opresivo irradiado a brazo izquierdo,…), con las constantes: PA, Fc, SatO2; con la exploración (auscultación) podremos detectar signos de insuficiencia cardiaca y clasificar el KILLIP. Una herramienta fundamental es el ECG: detección de la ELEVACIÓN del ST en 2 o más derivaciones contiguas; muchas veces nos encontraremos también con la IMAGEN ESPECULAR: DESCENSO de ST en la cara contraria.

IAM INFERIOR: ST ELEVADO en II, III y aVF con imagen especular (ST descendido) en cara lateral alta: I y aVL  -> Lesión de CORONARIA DERECHA (CD)

IAM LATERAL ALTO: ST elevado en I y aVL con imagen especular (ST descendido) en cara inferior  -> Lesión de CIRCUNFLEJA (Cx)

IAM ANTERIOR: ST elevado en cara anterior: V1-V4 … si está afectada la cara LATERAL  BAJA: elevación de ST en V5-V6 -> Lesión de DESCENTE ANTERIOR (DA)

Abreviaturas: LCx=Circunfleja; LAD=Descendente Anterior;  RCA=Coronaria Derecha

Este esquema tan simple tiene muchas variantes. Me parece de interés insistir en el concepto de IMAGEN ESPECULAR = descenso de ST en la cara contraria a la del ascenso: ABAJO (II, III y aVF) <=> ARRIBA (I y aVL)

* Si somos expertos en el manejo de la ECO podremos objetivar la falta de movilidad (AQUINESIA) en alguna de las paredes del corazón  y a su vez calcular la función ventricular (FEVI)

Os muestro 3 casos de IAM atendidos estos días:

CASO 295: Mujer de 70 años acude por dolor precordial opresivo irradiado a brazo izquierdo con cortejo vegetativo asociado de 2 horas de evolución. Sin antecedentes personales relevantes. No tomam ninguna medicación. Dos de sus hermanos fallecidos por cardiopatía isquémica. A su llegada a urgencias: afectada por el dolor EVA 9/10  PA 211/138  FC 95  SatO2 96% Eupneica. AC: rítmica sin soplos, AP finos crepitantes en ambas bases.  Su ECG:

ECG: RS a 84 lpm. ELEVACIÓN de ST en cara INFERIOR (II, III y aVF) con imagen especular (ST descendido) en cara lateral alta: I y aVL. Elevación de ST en cara ANTEROLATERAL: V3-V6. El DESCENSO de ST en V2 refleja la afectación de la cara POSTERIOR. -> IAM INFEROPOSTERIOR y ANTEROLATERAL bajo.

TTo en urgencias: AAS 250 mg oral. TICAGRELOR 180 mg vía oral. SOLINITRINA sublingual seguida de perfusión IV.

Traslado a hemodinámica. CORONARIOGRAFÍA -> afectación de CORONARIA DERECHA (CD medial y descendente posterior)

SCACEST INFERIOR CATE

Cuando atendemos a un paciente con IAM vivimos momentos de tensión… una vez transferido nos relajamos. En este caso la tensión se prolongó en la sala de hemodinámica: tras implantar el STENT en la CD medial, presenta Fenómeno de No Reflow, asociado a severa inestabilidad hemodinámica. Se inicia tto con NTG, Adenosina y Verapamilo intracardiaco, con escasa mejoría. Dada la situación de choque cardiaco se inicia con noradrenalina IV. Tras ello presenta  la paciente Disociación electromecánica, por lo que se inician maniobras de RCP avanzada y se procede a IOT (intubación). Se realiza ecoscopia a pie de cama, apreciándose severa disfunción de VI con extensa aquinesia inferior e inferolateral, VD dilatado, con muy severa disfunción sistólica. Durante el procedimiento se decide colocar STENT en la lesión de la Descendente posterior, que posteriormente presenta trombosis hiperaguda, por lo que se dilata con balón de alta presión, con aceptable resultado angiográfico. Finalmente se decide implante de BCIAo (Balón de Contrapulsación Intra Aórtico), asociando a dosis crecientes de noradrenalina y dobutamina para mantener TA sistólica en torno a 60 mmHg. Traslado a UCI.

Pese al susto: evolución favorable. Dada de alta al cabo de una semana.

*

CASO 296: Mujer de 95 años acude por dolor opresivo retroesternal irradiado a espalda y brazo izquierdo de 24 horas de evolución.

Antecedentes personales: HTA, DM tipo 2, Enfermedad renal crónica (creatinina en torno a 1,4); Fibrilación auricular anticoagulada con Sintrom; Varios ingresos por infecciones respiratorias de repetición con hiperreactidad bronquial + Insuficiencia cardiaca secundaria. TTO actual: Sintrom, Digoxina, Glibenclamida, Espironolactona. Alergia a AAS. Autónoma para todas las ABVD.

Exploración general: PA 127/65  FC 80  SatO2 100%. Afectada por el dolor. Eupneica en reposo. No IY, AC: arrítmica sin soplos. AP: crepitantes bibasales. Resto anodino.

ECG: ACxFA a 71 lpm. ST elevado en cara anteroseptal (V1-V3) con ondas Q, la onda T empieza a negativizarse … ello indica que se trata de un IAM subagudo:

Analítica reseñable: Glucosa 152  Creatinina 1,6  Hb 13,7 INR 2,4  TROPONINA-T: 1.877

Tratamiento en urgencias: Nitroglicerina 2 puffs sublingual. Morfina 2 mg IV. Clopidogrel 300 mg oral.

Se comenta el caso con UCI: dada la edad, comorbilidad y el tiempo de evolución (IAM suabgudo), se desestima el traslado a su cargo… En esos momentos la UCI esta repleta de pacientes con COVID.

Ingresa en nuestro hospital. Ecocardio: AQUINESIA apical con disfunción moderada de VI…. La paciente  es tratada con betabloqueantes y nitritos a dosis bajas, se suspende espironolactona dado el deterioro de función renal. Evolución favorable: dada de alta al cabo de 5 días de ingreso

JD: SCACEST ANTERIOR (probable afectación de DESCENDENTE ANTERIOR)

*

CASO 297: varón de 77 años con dolor centrotorácico opresivo irradiado a ambos brazos de 30 minutos de evolución, acompañado de cortejo vegetativo: nauseas y sudoración profusa.

Antecedentes personales: HTA en tto con enalapril 10 mg. DM tipo 2 en tto con Metformina 850 mg

Exploración general: PA 152/82   FC 63    SatO2 100%   Afectado por el dolor, pálido, sudoroso. Eupenico. ACP: normal.

ECG: ligera elevación de ST en cara inferior (II, III y aVF); ST descendido en aVL:

Tratamiento en urgencias: NTG 2 puffs SL. seguido de perfusión IV. Morfina 2 mg IV. AAS 300 mg oral. TICAGRELOR 180 mg oral.

JD: IAM INFERIOR. Traslado a hemodinámica. CORONARIOGRAFÍA:

Yo hubiera apostado que la lesión estaba localizada en la coronaria derecha…

El cate informa de lesión de la coronaria IZQUIERDA: 100% en Descendente Anterior (DA) distal + 90% en primera diagonal + 30% TCI (Tronco Común Izquierdo)

TTO: angioplastia + Stent en DA distal. y  tras valoración funcional mediante guía de presión se opta por angioplastia + Stent en TCI y origen de la circunfleja.

* Lo más importante ante un IAM es detectarlo cuanto antes, objetivar en ECG la elevación del ST. Tratar el dolor con NTG si no hay contraindicaciones. Administrar doble antiagregación….. Localizar la lesión está en manos del hemodinamista.

Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS y etiquetada , , , , , , , , . Guarda el enlace permanente.

2 respuestas a ¿Cómo localizar la coronaria lesionada en un paciente con IAM?

  1. Marta Pereira dijo:

    Muy buen repaso de localizaciones. El 1º caso de ECG es muy llamativo y se ve muy claro la afectación también posterior que a veces es dificil de valorar.
    En el último caso me llama la atención que en lesiones de tronco común izquierdo se coloca stent aunque no sea significativo.
    Muchas gracias por tu labor!

    • Hola Marta.
      Intentaba resaltar en el post el concepto de IMAGEN ESPECULAR. Puede ocurrir que el descenso especular del ST sea más patente que la elevación del ST … y etiquetar el cuadro de SCASEST cuando en realidad se trata de IAM.

      En general son SIGNIFICATIVAS las lesiones > 75% … En el TCI ese límite es más pequeño. La integridad del TCI es vital de él salen la DA y la Cx

      Aparte de la significancia anatómica de una lesión coronaria … a veces los hemodinamistas (generalmente en un 2º tiempo) realizan una valoración funcional mediante guía de presión y dependiendo de su resultado, realizan o no ACTP+STENT

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s