CASO 298: dolor precordial en paciente con IAM previo

Mujer de 60 años con antecedentes de IAM acude por dolor centrotorácico opresivo acompañado de sudoración fría de 4 horas de evolución. ECG a su llegada:

Antecedentes personales: Dislipemia, Cardiopatía isquémica con FEV conservada: IAM no Q en 2013, EAC monovaso (lesión de DA distal). TTO actual: pantoprazol 20 mg; AAS 100 mg; olmesartan 10 mg; metoprolol 100 mg; atorvastatina 40 mg; ezetimiba 1o mg

ECG previo con bloqueo de rama derecha:

Exploración general: PA 139/64 mmHg. FC 74 lpm. SatO2 99%  Afectada por el dolor. ACP: normal. Resto anodino.

Comentario: cuando atendemos a un paciente con dolor precordial es importante conocer sus FRCV (factores de riesgo cardiovascular): edad, HTA, DM, dislipemia, tabaco, etc… uno de los FRCV de mayor relevancia es el antecedente de cardiopatía isquémica (es obvio)… La paciente refiere un dolor agudo isquémico y su ECG muestra ligera elevación de ST en cara inferior (más evidente en III) y imagen especular = descenso de ST (más evidente en aVL) y por otro lado el descenso de ST en V2-V3 secundario al  Bloqueo de rama derecha parece más marcado. Elevación del ST en el ECG + dolor = SCACEST.

Rx Tórax: sin alteraciones significativas. Troponina T 18 ng/L [o-14]

TTO en urgencias:

– Nitroglicerina: 2 puffs SL seguidos de perfusión IV

– Doble antiagregación: AAS 250 mg oral + TICAGRELOR 180 mg oral

– Morfina en bolos IV 2 mg + 2 mg.   + Dolantina 50 mg IV

* Comentado con UCI se traslada a hemodinámica. Se realiza CORONARIOGRAFÍA: coronarias sin alteraciones significativas. (¿!?) FEVI conservada.

Pasadas 6 horas desde el inicio del dolor: TROPONINA T: 681 ng/L [0-14]

* Ingresa en UCI con la sospecha de MIOCARDITIS aguda

Aunque la paciente no refiere fiebre ni clínica respiratoria (salvo un poco de tos), se cursa frotis faríngeo SARS-CoV que resulta POSITIVO  (!sorpresa CORONAVIRUS!)

se informa a los hemodinamistas del resultado,  para que desinfecten la sala.

Comentario: este CORONAVIRUS es un bicho MUY MALO. Si bien la mayoría de las veces produce un cuadro pseudogripal autolimitado, a veces se pone bravo y causa SDRA: distrés respiratorio agudo. En el 10% de los COVID se manifiesta con clínica cardiaca, en otro 1o% con clínica digestiva (diarrea), en otros como enfermedad tromboembólica (TVP-TEP), ACVA, manifestaciones dérmicas, etc, etc. Toda una miscelánea clínica.

La causa mas común de MIOCARDITIS son los VIRUS. La mayoría de las veces se cura; puede dejar como secuela una miocadiopatía dilatada con disfunción ventricular. Si la disfunción ventricular es muy severa el pronóstico se ensombrece.

Se le llama MINOCA al SCACEST + coronarias angiográficamente normales. Os muestro varios ejemplos recogidos en este blog:

CASO 265 : ANGINA VASOESPÁSTICA; printzmetal:

*

CASO 240: Síndrome de TAKO-TSUBO

*

CASO 181: VASOESPASMO coronario por consumo de EXTASIS

CASO 181, ECG 2

Conclusión final:

En el 90 % de los pacientes con IAM se demuestra por coronariografía la obstrucción de arterias coronarias, pero en el 10 % restante no se evidencia dicha obstrucción. Existen otras etiologías que conllevan a infarto y se les denomina como MINOCA = infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas.

* CAUSAS de MINOCA (clic aquí para ampliar información):
Espasmo coronario
– Disrupción de placa ateroesclerótica
– Disección coronaria
Enfermedad de Takotsubo
Miocarditis
Tromboembolia coronaria

 

Respecto a la diseminación del  CORONAVIRUS es importante tener en cuenta a los INFECTADOS ASINTOMÁTICOS: tanto a los que están en periodo de incubación como a los que padecen la enfermedad de una forma oligosintomática.

Los enfermos graves tiene una carga viral mucho mayor que los leves, por ello son más contagiosos. Los infectados asintomáticos, aunque en menor grado, también contagian el virus a otros. Su peligro radica en que al NO ser considerados como infectados son atendidos en la zona limpia (menores medidas de aislamiento). En la llamada zona sucia se atienden a los sospechosos de COVID, allí todo el personal viste el EPI y usa mascarillas tipo FPP2.

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2 respuestas a CASO 298: dolor precordial en paciente con IAM previo

  1. Marta Pereira dijo:

    Muy interesante Josu.
    ¿Entiendo que por ello ahora se recomienda TAC torácico ante SCA?

  2. Hola Marta.
    Una vez más agradecerte tus comentarios.

    A la paciente NO se le hizo TAC Torácico: probablemente fuera NORMAL.
    Está pendiente de RMN Cardiaca (mucho más precisa)

    Un saludo.
    Josu.

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