Prólogo: Llevamos más de 6 semanas de confinamiento. Sinceramente hace 2 meses no me podía imaginar la repercusión del CORONAVIRUS. Ahora sí. He visto muchos pacientes con síntomas leves: fiebre, mialgias, tos. He visto también montones de RX de TÓRAX con infiltrados bilaterales. He compartido el sufrimiento de los familiares a los que no se les permitía acompañar a sus seres queridos enfermos, moribundos.
Como todos, he sufrido el aislamiento. No me puedo quejar: en 3 ocasiones me ha parado la policía yendo a trabajar, al mostrarles mi txartela de identificación como médico, me dejaban pasar sin problema. Por otro lado la frecuentación a urgencias bajó de forma radical, sólo venían pacientes graves, en su mayoría COVID. El EPI es un horror: la mascarilla te hace respirar con dificultad, su sujeción molesta en las orejas y en la nariz, las gafas se empañan, el traje te hace sudar y sudar, las manos resecas de tanto gel hidroalcohólico. El ambiente impregnado de miedo.
En este contexto hablar de TAQUICARDIA por REENTRADA aunque es poco trascendente, es lo que a mí va.
CASO 300: varón de 55 años acude por palpitaciones de 3 horas de evolución acompañadas de opresión torácica y sensación de mareo.
Antecedentes personales: HTA en tto con Amlodipino 5 mg, Enalapril 10 mg e Indapamida 1,5 mg. Dislipemia en tto con Atorvastatina 40 mg. Exfumador desde hace 3 años. Claudicación EII que requirió STENT en iliaca primitiva derecha en 2017. Varios episodios de taquicardia supraventricular paroxística estudiado en cardiología: corazón sin patología estructural.
Exploración general: PA 123/84 mmHg. Fc 200 lpm. SatO2 97% Buen estado general, bien hidratado y perfundido, eupneico. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP normal. Resto anodino.
Pruebas complementarias: ECG: taquicardia rítmica de QRS estrecho a 199 lpm:
Al pincharle para cogerle una vía y extraer sangre para analítica, espontaneamente salta a ritmo sinusal:
La analítica resulta normal. Se le deja monitorizado. Al cabo de unos minutos, su taquicardia recidiva:
Es curioso ver al inicio de la taquicardia 4 complejos con QRS ancho y morfología de BRD por aberrancia
Se administra un bolo IV de ADENOSINA 6 mg: bloqueo transitorio del nodo AV
Recupera ritmo sinusal. Pasados unos minutos, … su taquicardia recidiva. Se administra nuevamente ADENOSINA IV y entra en ritmo sinusal.
Pasado unos minutos … su taquicardia recidiva. Se administra VERAPAMILO 5 mg IV
La misma historia se repite de forma incesante: con múltiples episodios de taquicardia autolimitada -> queda ingresado a cargo de cardiología.
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Comentario: la taquicardia más frecuente es la TAQUICARDIA SINUSAL.
Si es irregularmente irregular probablemente sea una FIBRILACIÓN AURICULAR.
Si es rítmica con una FC en torno a 150 lpm puede ser un FLUTTER
Si es rítmica y muy rápida: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA: TSVP
La ADENOSINA debido al bloqueo transitorio de nodo AV suele resolver la TSVP. En caso de FLUTTER permite ver las ondas F
Hay dos tipos de TSVP:
1) REENTRADA INTRANODAL (TIN)
2) mediada por VÍA ACCESORIA: haz de Kent -> WPW, a veces el HAZ está OCULTO: solo conduce de forma retrógrada… en ritmo sinusal no se ve la ONDA DELTA.
Diferenciar estos dos tipos de taquicardia es difícil sin un ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO (EEF). En urgencias, a nivel práctico, si el QRS es ESTRECHO y regular nos da igual que nos da lo mismo: maniobras vagales -> Adenosina -> Calcioantagonistas o Betabloqueantes.
Dicen los expertos que a veces (como en este caso) se visualizan ondas P´ retrógradas. Se les llama retrógradas porque se despolarizan hacia atrás, desde el nodo AV hacia el nodo sinusal, suelen estar detrás del QRS. Su polaridad es contraria a las P sinusales.
Cuestión: En este caso ¿Cuál es vuestra opinión? Es una taquicardia supraventricular paroxística, ¿por reentrada intranodal o mediada por vía accesoria?
En vuestro descargo os diré que la respuesta es intrascendente, más allá del «apuesten!!»
VER RESOLUCIÓN del CASO (clic aquí)
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Relax: desde el pasado domingo a los niños se les permite un paseo de una hora en un radio de 1 Km. «Un caballo sin nombre» del grupo America: https://youtu.be/CgbIVM7x7kY
URGENCIAS BIDASOA 
Caso curioso, entiendo que este paciente se derivó a un terciario?
Yo diría que mediado por vía accesoria, porque querría creer que si fuese intranodal hubiera sido efectivo del todo la administración de adenosina.
Muchas gracias por tu labor!
Reentrada en nodo av? Esa p retrógrada pegadísima al qrs…
Saludos!
Ondas p retrógradas + aparición de bloqueo de rama.. voto por vía accesoria homolateral al bloqueo de rama.
El hecho de que se trate de una taquicardia recidivante que no cede a pesar de varios bolos de Adenosina también me haría pensar en que no se trata de la clásica y agradecida TIN por lo que iría pensando en contactar con HUD para traslado y estudio electrofisiológico.
Gracias Josu!
Gracias Marta, David y María por vuestros comentarios.
Diferenciar la causa de una Taq. SUPRAVENTRICULAR (TIN vs VIA ACCESORIA) por la clínica es poco fiable. Se precisa un EEF.
1) La TIN (reentrada intranodal) a veces se manifiesta con latidos fuertes en el cuello, como las ranas (debido a la contracción simultanea de ventrículos y aurículas) Es más frecuente en mujeres.
2) Las VIAS ACCESORIAS son más frecuentes en hombres.
Si recuperado el ritmo sinusal vemos un PR CORTO y un QRS ensanchado por la ONDA DELTA, pensaremos en reentrada mediada por VIA ACCESORIA = WPW.
Se le llama HAZ OCULTO a la VIA ACCESORIA que solo conduce de forma retrógrada (de ventrículo a aurícula), no se manifiesta WPW… si esa vía está alejada del nodo AV … la P´ retrograda se alejará del QRS (RP largo)… Entiendo que ese concepto de RP LARGO es difícil de entender.
No interesa demasiado insistir sobre esos matices.
Para diferenciar con seguridad la TIN de la Reentrada mediada por VIA ACCESORIA se exige un EEF = ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO, que además de diagnóstico puede ser terapéutico:
1) ABLACIÓN de la vía lenta en caso de TIN
2) ABLACIÓN de la VÍA ACCESORIA .