CASO 300 (2ª parte): TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR ORTODRÓMICA. HAZ OCULTO

En la 1ª parte (clic aquí) comentábamos el caso de un hombre de 55 años con TAQUICARDIA RÍTMICA de QRS estrecho. Su ECG:

Con ADENOSINA y  con VERAPAMILO entra en ritmo sinusal… pero repiten incesantemente sus paroxismos de taquicardia. Su ECG en ritmo sinusal:

Es un ECG normal, sin signos de preexcitación (WPW: PR corto y QRS ensanchado por ONDA DELTA).

 

* ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO (EEF):

Con estimulación AURICULAR: NO se registra DOBLE fisiología NODAL.

Con estimulación VENTRICULAR se registra conducción VA (conducción RETRÓGRADA: de Ventrículo a Aurícula) Se intenta ABLACIONAR el HAZ OCULTO de localización posterior izquierdo.

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Comentario: las personas con WPW tienen VIA ACCESORIA que suele conducir de forma bidireccional. Muchas personas con ECG con patrón de WPW se mantienen asintomáticas. El otro 50% presenta episodios paroxísticos de TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR mediada por VIA ACCESORIA. La inmensa mayoría de estas taquicardias tienen QRS estrecho = TAQUICARDIA ORTODRÓMICA… La taquicardia antidrómica es muy poco frecuente (se manifiesta con QRS ANCHO).

A veces la  VIA ACCESORIA solo conduce de forma retrógrada(VA)… en estos casos su taquicardia mediada por dicha vía siempre será de QRS estrecho (ortodrómica). Su ECG en ritmo sinusal NO presenta preexcitación =WPW. A esa VIA ACCESORIA que solo conduce de forma retrógrada se le llama HAZ OCULTO y solo puede ser detectado por EEF

A muchos médicos el WPW nos hace dudar. Nos dijeron que se contraindican los frenadores del nodo (calcioantagonistas, betabloqueantes, digoxina…) Si el QRS es estrecho los podemos utilizar sin ningún problema.

Si el QRS es ANCHO ¡CUIDADO! si es RÍTMICA mejor pensar en TV (aunque no lo sea), si es arrítmica y su QRS es ancho (y peculiar) pensar en FIBRILACIÓN AURICULAR con PREEXCITACIÓN… en estas dos situaciones mejor no utilizar drogas y tratarlas con CVE (cardioversión eléctrica)

Os muestro el caso 242: FA con PREEXCITACIÓN en un paciente con WPW:

Su ECG en ritmo sinusal: PR CORTO y ONDA DELTA al inicio del QRS:

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El comportamiento clínico de una taq. supraventricular no define su origen. Por ejemplo CASO 177: TSVP incesante por reentrada intranodal (TIN): (en el ECG se pueden ver : P´retrógradas pegadas al QRS)

INSISTO: si una Taq. supraventricular se manifiesta con QRS ESTRECHO no hay ningún problema en administrar frenadores del nodo: adenosina, calcioantagonistas, betabloqueantes… Dicha taquicardia puede ser una reentrada intranodal (TIN) o mediada por vía accesoria. Es difícil diferenciarlas sin un EEF. En urgencias tratamos igual a las dos. «Nos da igual que nos da lo mismo»

En cierta parte la complejidad de este tema aumenta por los palabros empleados:

DOBLE NODAL: la presencia en el nodo AV de vías con diferente velocidad de conducción … favorece la reentrada intranodal (TIN)

VIA ACCESORIA: conexión eléctrica anormal

Conducción RETRÓGRADA: (VA) de ventrículo a aurícula, de abajo hacia arriba

Taquicardia ORTODRÓMICA: circula por el nodo AV en dirección normal, QRS estrecho

Taquicardia ANTIDRÓMICA: circula por el nodo AV en dirección contraria, QRS ancho

HAZ OCULTO: vía accesoria que solo conduce de forma retrógrada. ECG sin patrón WPW

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Conclusión final: si atendemos a un paciente con taquicardia rítmica de QRS estrecho sin ondas P sinusales.

1º maniobras vagales… si no son efectivas ->

2º ADENOSINA en bolo 6 mg -> 12 mg. La adenosina suele romper el circuito de reentrada y restaurar el ritmo sinusal. En caso de FLUTTER permite ver las ONDAS F. 

3º si la taquicardia no responde o recidiva: calcioantagonistas o betabloqueantes… Se puede usar también AMIODARONA, aunque es tóxica «sirve pa casi too» ¿?…

4º si la taquicardia no responde y/o el paciente se inestabiliza -> CVE.