CASO 301: DISNEA, Rx Tórax sugestiva de COVID ?

Prólogo: Dicen que la enfermedad por SARS-CoV2 (llamada COVID 19) en su forma grave puede dejar SECUELAS permanentes. Este CORONAVIRUS nos ha trastornado a todos… ese sobresfuerzo de concentración en su detección a veces nos impide ver al GORILA INVISIBLE que se pasea por delante de nuestras narices.

Desde mediados de abril, en nuestro hospital, todas las Rx de Tórax son informadas por un radiólogo y muchas veces se solicita TAC Torácico en lugar de Rx Tórax convencional.

A todos los pacientes que ingresan, independiente de su clínica, se les realiza PCR y test rápido serológico del SARS-CoV2   

CASO 301: mujer de 80 años, traída en ambulancia por hallazgo casual de taquicardia.

Antecedentes personales

– HTA en tto con LOSARTAN 50 mg

– ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA

– Neoplasia de tercio medio de ESÓFAGO intervenida hace 20 años. Controles sin recidiva.

– HEPATITIS C, tratada con antivirales (glecaprevir/pibrentasvir) con buena respuesta.

Enfermedad actual: Hace 10 días su MAP le pautó tto con Levofloxacino por “bronquitis incipiente” que ha finalizó hace 3 días. Hoy acude al ambulatorio para realización de cura de úlcera en pierna derecha. La enfermera (DUE ATS) al tomar las constantes de la paciente detecta FC en torno a 150 lpm y le realiza un ECG que se muestra al inicio. No refiere fiebre ni disnea, no dolor torácico ni clínica de bajo gasto.

En la ambulancia se le ha administrado ADENOSINA 6 mg en bolo IV. 

Marcados con flechas rojas los complejos QRS para diferenciarlos de las ONDAS F

Posteriormente se le ha administrado AMIODARONA 300 mg IV. Su ECG similar:

Exploración general: Buen estado general. PA 101/80 mmHg.  FC 127 lpm.  Tª 36ºC  SatO2 95%   FR 24 rpm. Bien hidratada y perfundida, Eupneica en reposo. AC: taquicardia rítmica, soplo sístólico en foco aórtico. AP: crepitantes en ambas bases. Abdomen: anodino. EEII: edemas en tercio distal de ambas piernas que dejan fóvea.

Pruebas complementarias: ECG: FLUTTER con conducción 2:1 a 127 lpm.

Analítica: Glucosa 120 mg/dL ; Creatinina 0,92 mg/dL ; Iones (Na, K y Cl) en rango normal ; GPT 199 U/L [0-33] ; GOT 291 U/L [0-31] ; GGT 32 U/L [6-42] ; FA 208 U/L [35-104] ; LDH 511 U/L [135-250] ; TROPONINA T 262 ng/L [0-14] ; proBNP 14.185 pg/mL [0-300] ; PCR 40,3 mg/L [0-5] ; PCT 0,08 ng/mL [< 0,5] ; Ferritina 38 ng/mL [30-400] ;

Hemoglobina 11,9 g/dL [12-15,3] ; Htco 39,6% [35-46] ; VCM 89,6 fL [80-97] ; Plaquetas 259 [140-400] ; Leucocitos 7.930 con fórmula normal ; TTPA 29 sg [24-36] ; INR 1,5 [0,8-1,2]   ;  Dimero D 3.520 ng/mL [1-500]

Coronavirus-SARS-2 Acs (ICT) Negativo….. Pendiente de PCR (ARN) en frotis faríngeo.

Rx Tórax (portátil): obliteración de senos costofrénicos en probable relación con derrame pleural. Múltiples pequeñas opacidades bilaterales. A descartar COVID 19

Tratamiento en urgencias:  

– Bisoprolol 2,5 mg + 2,5 mg oral

– Furosemida 20 mg + 20 mg IV

– Ceftriaxona 1 g IV

– Enoxaparina 100 mg subcutaneo

Juicio diagnóstico: Sospecha de COVID, Flutter auricular de tiempo indeterminado. Insuficiencia cardiaca.

 

Comentario: aunque en estos momentos la incidencia de nuevos casos de COVID es pequeña, NO DEBEMOS BAJAR LA GUARDIA.

Independientemente de ello esta paciente con ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA + FLUTTER a una frecuencia en torno a 150 lpm corre un grave riesgo de entrar en FALLO CARDIACO si no se consigue bajar la FC

* Ingresada en planta se añade DIGOXINA IV… pasadas las horas su ECG cambia:

-> sugiere FIBRILACIÓN AURICULAR con una respuesta ventricular a 91 lpm.

No es infrecuente que un mismo paciente tenga episodios de Flutter y otros de FA.

* Llega el resultado de la PCR (SARS-CoV2) NEGATIVO -> se suspende la ceftriaxona

Se interpreta el cuadro como INSUFICIENCIA de VENTRÍCULO IZQUIERDO 2º a la entrada en Flutter con FC rápida en paciente con estenosis aórtica severa.

La elevación de la TROPONINA se interpreta como 2ª a la IC + taquiarritmia

La elevación de TRANSAMINASAS es 2ª a la congestión hepática, venas hepáticas dilatadas comprobado por ecografía abdominal

 

CONCLUSIÓN: las opacidades bilaterales objetivadas en la RX son AGUA (edema intersticial) 2º al aumento de la presión capilar pulmonar.

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5 respuestas a CASO 301: DISNEA, Rx Tórax sugestiva de COVID ?

  1. Marta Pereira dijo:

    Hola Josu,
    Muchas gracias por la aportación del caso.
    ¿Cual sería la diferencia con un fibrilo-fluter?

  2. Hola Marta
    Dicen los expertos que el FIBRILO-FLUTTER : NO EXISTE

    El FLUTTER y la FIBRILACIÓN AURICULAR son dos tipos de arritmia diferente aunque pueden convivir en un mismo paciente pero NO de forma simultanea.

    Por ejemplo: al administrar una carga de flecainida (300 mg) para cardiovertir una FA se aconseja añadir betabloqueantes para evitar el llamado FLUTTER Ic … se le llama Ic porque es 2º a la flecainida (antiarritmico del grupo Ic)
    En esos casos la FA, al tratarla con Flecainida se transforma en Flutter… que tiene la peculiaridad de conducir 1:1 Por este motivo la primera vez que se administra flecainida a un paciente SIEMPRE debe estar monitorizado.

    El FLUTTER TÍPICO es debido a una macroreentrada en la aurícula derecha. Las ondas F suelen ir a una frecuencia de 300 x´ (a veces la frecuencia de las ondas F es más lenta). La respuesta ventricular suele ser rítmica en torno a 150 lpm … al administrar frenadores del nodo (betabloqueantes, calcioantagonistas, etc) la respuesta ventricular a veces se enlentece y puede ser ARRITMICA (conducción variable)… puede confundirse con una FA sin serlo.

    Por otro lado es muy frecuente que el flutter degenere en FA

    El mecanismo de la FIBRILACIÓN AURICULAR es diferente al del flutter, En la FA existen múltiple focos ectópicos que suelen estar localizados cerca de las venas pulmonares en la aurícula izquierda … estos focos ectópicos de despolarización promueven la formación de microreentradas (ondas f a una frecuencia en torno a 350-600 x´)

    En la práctica clínica estas dos entidades se manejan de forma similar… si bien el flutter es más rebelde a la cardioversión farmacológica y más agradecido a la ABLACIÓN.

    Un saludo

  3. ION KOLDOBIKA IRIBAR DIEGUEZ dijo:

    Hola Josu!
    Válgame juzgar el trabajo de otros profesionales, y menos aún en una materia de la que, como de muchas otras, sé más bien poco o lo justo para sobrevivir.
    Cuan difícil debe de ser interpretar radiografías en una situación tan excepcional en la que este virus puede producir clínicas tan diversas.
    Pero expuesto todo esto, cuando usamos las pruebas complementarias de imagen para descartar patologías o tener más clara una situación clínica y ahora nos estamos encontrando con que la interpretación de las radiografías de tórax el 80-90% de las veces es: “A valorar CoVID”, o “Valorar con clínica de CoVID”, estas pruebas (casi siempre necesarias) en lugar de generarnos certidumbre nos producen más inseguridad. ¿Es esa también tu impresión?

  4. Estimado Ion. Una vez más estamos de acuerdo.
    Navegar en la incertidumbre es nuestro sino. Nuestro razonamiento clínico se apoya en pruebas (laboratorio, Rx, ECO, TAC, etc) pero muchas veces la REALIDAD se nos esconde.

    Nadie es infalible. Todos cometemos errores. Los médicos también.
    Reconocer humildemente nuestros errores nos engrandece. Aunque, esta, no es una práctica habitual;, la mayoría de nosotros tendemos a jusficarnos.

    En mi opinión, reflexionar sobre los errores cometidos es enriquecedor.
    No se trata de incriminar al que se equivoca (que somos todos) sino de rentabilizar los errores para evitar en la medida de lo posible su reiteración.

    Un saludo

  5. Elena dijo:

    ENFERMERAS (GRADO EN ENFERMERÍA). LAS SIGLAS DE ATS ESTÁN OBSOLETAS.

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