CASO 303: HEPATITIS AGUDA

Prólogo: Los medicamentos compasivos son aquellos medicamentos que se administran a un paciente antes de que el fármaco haya recibido su aprobación oficial para esa indicación en concreto. El término «uso compasivo» puede llevar a confusión, ya que induce a pensar en la COMPASIÓN, cuando en realidad procede de la traducción literal del inglés “compassionate exemption”, que no se ajusta al concepto en español. Lo mismo ocurre con la MEDICINA BASADA en la EVIDENCIA (MBE). “Un hecho evidente = no necesita explicación”… No es así!  La MBE se basa en datos, en los resultados de estudios clínicos de calidad… No en supercherias, ni en “lo que me dijo la vecina”

A día de hoy no existe ningún tratamiento que tenga demostrada su eficacia (evidencia) en casos de COVID-19. Los pacientes han sido tratados con diversos medicamentos: ANTIRRETROVIRALES, HIDROXICLOROQUINA, AZITROMICINA, INTERFERON, TOCILIZUMAB, CORTICOIDES, etc… en base a disminuir la respuesta inflamatoria sistémica, la tormenta de citocinas (ferritina muy elevada, pancitopenia, interleucina 6 elevada, etc.) … se han empleado los CORTICOIDES, en casos graves, a dosis elevadas.

A la espera de estudios que demuestren la eficacia (evidencia) de dichos fármacos… seguirán siendo tratamientos compasivos.

La peste bubónica (yersinia pestis) se trasmite por las pulgas de las RATAS y a su vez de persona a persona. En la edad media la “peste negra” mató a más de un tercio de la población europea. Ello supuso el fin de los “siervos de la gleba” = trabajadores sin sueldo, solo manutención y asilo… No creo que esta pandemia suponga el fin de los mileuristas.

NOTICIERO, siglo XXI: Seis felinos del Bronx Zoo (en Nueva York) se han contagiado de coronavirus a partir de uno de sus cuidadores, portador asintomático…..

Se especula que en el primer brote de coronavirus en 2003 el animal intermedio fue la jineta (o gato almizclero) y en el caso de la MERS (año 2012) el camello. En este de ahora el SARS-CoV2 el pangolín (armadillo) y su reservorio los murciélagos. Otros muchos especulan con teorías conspirativas.

… algunos implican a los alienígenas: “la VERDAD está ahí fuera”

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CASO 303: Mujer de 56 años remitida por su médico de AP por probable HEPATITIS AGUDA. Sin antecedentes personales de interés para el proceso actual. Refiere contacto con caso confirmado de COVID hace 23 días, tras lo cual tuvo cuadro catarral autolimitado con febrícula de 2 días de evolución. Posteriormente, desde hace 4-5 días, refiere dolor abdominal generalizado, con deposiciones semilíquidas acólicas y coluria. Asocia también ictericia conjuntival con fiebre de hasta 38,2ºC precedida de febrícula vespertina casi diaria desde hace más dos semanas.

Exploración general: PA 102/70 mmHg.  FC 92 lpm.  Tª 36,8ºC   SatO2 99% Buen estado general. Buen nivel de conciencia sin signos de encefalopatía. ICTERICIA cutaneo- mucosa. No estigmas de sangrado ni de hepatopatía crónica. Molestia a la palpación de hipocondrio derecho sin signos de peritonismo. Murphy negativo. Resto anodino.

Pruebas complementarias

Analítica: Glucosa 144 mg/dL ; Creatinina 0,66 mg/dL ; Iones (Na, K y Cl) en rango normal ; GPT 990 U/L [0-33] ; GOT 920 U/L [0-31] ; GGT 373 U/L [6-42] ; FA 206 U/L [35-104] ; Bilirrubina total 7,6 (Bilirrubina directa 6,8 ; B. indirecta 0,8) ; LDH 546 U/L [135-250] ; Amilasa y Lipasa en rango normal; PCR 18,6 mg/L [0-5] ; PCT 0,28 ng/mL [< 0,5] ; Ferritina 1.249 ng/mL [30-400] 

Hemoglobina 14 g/dL [12-15,3] ; Htco 41% [35-46] ; VCM 96 fL [80-97] ; Plaquetas 180 [140-400] ; Leucocitos 7.500 con fórmula normal ; TTPA 32 sg [24-36] ; INR 1,8 [0,8-1,2] ; Dimero D 960 ng/mL [1-500]

CORONAVIRUS SARS 2 Acs IgG+IgM  y PCR (ARN) en frotis faríngeo NEGATIVO

Rx Tórax (realizada en el centro de salud): sin alteraciones significativas.

TAC ABDOMINAL: hígado sin lesiones focales. Vesícula contraída con edema y realce de pared. Realce de pared de colédoco proximal. Ganglios de tamaño en el límite superior de la normalidad a nivel de arteria hepática y en proximidad a espacio portocava. Sin otras hallazgos patológicos…. A valorar la posibilidad de hepatitis.

TAC TORÁCICO: pequeñas densidades nodulares de aspecto centrolobulillar en lóbulos superiores que sugiere bronquiolitis o afectación de vía aérea de pequeño calibre de probable origen inflamatorio.

Tratamiento en urgencias: dado el edema y realce de pared de la vesícula se decide tto antibiótico (ERTAPENEM 1 g IV) para cubrir colecistitis/colangitis infecciosa.

Juicio diagnóstico: Hepatitis a estudio -> ingreso a cargo de medicina interna.

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Comentario: a priori el caso parece sencillo, se trata de una hepatitis monda y lironda, solo se trata de ponerle apellido.

COLANGIO RMN: cambios secundarios a hepatopatía crónica con signos de fibrosis. No lesiones focales. No se observa obstrucción de vía biliar.

* Van llegando los resultados de la analítica solicitada:

VIRUS HEPATITIS A, B, C y E: NEGATIVO 

VIRUS: Citomegalovirus, Epstein Barr, Parvovirus B19:  (IgM)NEGATIVO con IgG positivas de los tres (infección antigua)… HIV NEGATIVO

BACTERIAS: Brucella, Mycoplasma pneumoniae y Coxiella burnetti: NEGATIVO

PARASITOS: Toxoplasma gondii NEGATIVO 

Estudio de autoinmunidad: Anticuerpos antinucleares (ANA) POSITIVO a título superior a 1/1280 con patrón de pocos puntos nucleares (AC-7) homogéneo (AC-1); LKM1 negativo; Sp-100 Ac POSITIVO +++

* Se etiqueta el cuadro de HEPATITIS AUTOINMUNE, se inicia tto con CORTICOIDES. Pasados 11 días: el INR, las transaminasas y la bilirrubina se han normalizado. La paciente es dada de alta con PREDNISONA 60 mg/ día x 6 días y posterior pauta descendente en 4 semanas.

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* Tras ser dada de alta, pasados unos días, llega el resultado de una serología que estaba pendiente. No se trata de una hepatitis autoinmune. Es una BACTERIA la causante de su hepatitis. Su vector es un animal que se menciona en el repaso faunístico del prólogo.

La paciente vive en la ciudad, trabaja en una oficina, no tiene ninguna mascota.

Se le indica que vuelva al hospital para desescalonar el tto con corticoides (= FASE 1 o 2)  e iniciar tratamiento antibiótico (seamos serios !!).

Los CORTOCOIDES disminuyen la respuesta inflamatoria pero no matan a los gérmenes. La inmunodepresión que produce puede favorecer su crecimiento.

¿DE QUÉ BACTERIA SE TRATA? … (para mí fue sorpresivo, ni se me pasó por la mente)

AYUDA: busca en Google: hepatitis bacteriana ,.. y te aproximarás a la respuesta. 

MÁS AYUDA: esta enfermedad es una zoonosis. Su espectro clínico es muy amplio: va desde enfermedad oligoasintomática hasta su presentación más grave: enfermedad icterohemorrágica + insuficiencia renal

La población de rata gris es superior a la de las urbes en donde vive. Si en la comarca del BIDASOA viven más de 70.000 personas … la población de RATAS es superior en número.

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10 respuestas a CASO 303: HEPATITIS AGUDA

  1. Garazi dijo:

    Yersina enterocolitica?
    Leptospirosis?

  2. OK Garazi.
    Has acertado en el 50%

  3. GARAZI dijo:

    Venga me la juego… Yersiniosis…
    Se sabe Como lo ha contraido y que tratamiento se le ha puesto? me imagino que segun antibiograma

  4. M.L dijo:

    Por los síntomas y tiempo de evolución.. yo voto por Leptospirosis.. aunque no sabría justificar la vía de transmisión… descartadas exposiciones laboral/hogar… ¿se encuentra la natación en agua dulce entre las aficiones de la paciente?

  5. Carmen dijo:

    Muy interesante el caso Josu. Leptospira? Alguna vez he leído sobre algún caso de contagio a través de orina de rata que había quedado en latas de refrescos y desde entonces siempre limpio las latas de las que bebo jejeje

    • Marta Pereira dijo:

      Hola Josu,
      Yo también diría leptospira, porque me encaja la clínica con aquellos casos que hubieron en Bilbao por nadar en la ría.

  6. OK colegas… se trata de una LEPTOSPIROSIS.
    La orina de las ratas infectadas tiene leptospiras. Esta bacteria con forma de largo espiral (lepto-ESPIRA) es capaz de sobrevivir largo tiempo en el agua.
    Su diagnóstico es serológico. No suele crecer en las placas de cultivo por lo que NO se hace antibiograma.
    ¿que tratamiento antibiótico se indica?

    • Sobre el papel, en teoría, por ser una espiroqueta, debería tratarse con penicilina. En la práctica, es posible que se usen atb más modernos. Muxu, ánimo equipo! Que el covid no va a poder con nosotros!

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